剖宮產(chǎn)術(shù)前檢測(cè)抗凝因子對(duì)下肢深靜脈血栓形成及應(yīng)用低分子量肝素鈣的價(jià)值

黑國(guó)真 蔡 蕊 李 昱 聶 偉*

（1 山東省婦幼保健院產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250014；2 聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，山東 聊城 252000；3 山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院科研處，山東 濟(jì)南 250062）

剖宮產(chǎn)術(shù)后可能會(huì)發(fā)生多種并發(fā)癥，下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）是較為常見的一種，指下肢深靜脈部位形成靜脈血栓，尤其是腓腸肌位置，形成血栓后，會(huì)阻礙機(jī)體血液循環(huán)，出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)疼痛加劇、淺靜脈曲張、患肢疼痛腫脹等癥狀[1]。而有效預(yù)防產(chǎn)婦術(shù)后DVT，對(duì)產(chǎn)婦術(shù)后身體恢復(fù)和新生兒健康均有利。目前，治療DVT的方式有多種，如初期臥床休息、抬高腿部等均可緩解DVT帶來的疼痛，給予抗凝劑干預(yù)可降低術(shù)后DVT和肺栓塞發(fā)生率[2]。且已有研究表明[3]，低分子量肝素鈣用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，可降低術(shù)后DVT發(fā)生率。但有關(guān)使用低分子量肝素鈣治療的指征，目前僅有少數(shù)學(xué)者提出，建議剖宮產(chǎn)術(shù)前檢測(cè)其抗凝因子指標(biāo)，根據(jù)其指標(biāo)確定是否給藥。現(xiàn)納入80例有形成血栓傾向且接受剖宮產(chǎn)分娩的80例產(chǎn)婦分組討論剖宮產(chǎn)術(shù)前檢測(cè)抗凝因子并給予低分子量肝素鈣治療的意義，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按術(shù)前是否檢測(cè)抗凝因子對(duì)80例有形成血栓傾向且接受剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦進(jìn)行分組。入選標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及其家屬均同意此次干預(yù)方式、分娩方式，并簽字；②產(chǎn)婦存在以下1項(xiàng)或1項(xiàng)以上的危險(xiǎn)因素：因保胎長(zhǎng)時(shí)間臥床、合并妊娠高血壓、合并妊娠糖尿病、吸煙、創(chuàng)傷臥床、多胎、高齡產(chǎn)婦、肥胖、以往存在血栓栓塞病史；③病歷資料齊全；④精神、智力均正常，可正常配合此次分娩和治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血小板指標(biāo)降低、肝素過敏、患肝腎疾病者、存在出血傾向、凝血功能異常者；②精神、智力異常；③非剖宮產(chǎn)分娩者；④中途脫離研究者。對(duì)照組：12例存在DVT危險(xiǎn)因素1項(xiàng)，11例存在2項(xiàng)，9例存在DVT危險(xiǎn)因素3項(xiàng)，8例存在DVT危險(xiǎn)因素4項(xiàng)；32例初產(chǎn)婦，8例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡21～32歲，平均年齡為（28.60±1.10）歲；體質(zhì)量為64.20～73.50 kg，平均體質(zhì)量為（67.21±1.20）kg。研究組：13例存在DVT危險(xiǎn)因素1項(xiàng)，12例存在DVT危險(xiǎn)因素2項(xiàng)，7例存在DVT危險(xiǎn)因素3項(xiàng)，8例存在DVT危險(xiǎn)因素4項(xiàng)；33例初產(chǎn)婦，7例經(jīng)產(chǎn)婦；年齡為21.3～32.6歲，平均年齡為（28.71±1.24）歲；體質(zhì)量為64.51～73.64 kg，平均體質(zhì)量為（67.51±1.11）kg。研究對(duì)象基本資料差異不顯著（P＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組產(chǎn)婦術(shù)前未接受抗凝因子檢測(cè)；研究組產(chǎn)婦術(shù)前接受抗凝因子檢測(cè)，檢測(cè)方法：抽取產(chǎn)婦空腹靜脈血液3 mL，加入0.109 mmol/L枸櫞酸鈉3 mL，抗凝處理后，置入試管內(nèi)，離心處理10 min，每分鐘轉(zhuǎn)速為3000 r，分離血漿后，用全自動(dòng)凝血儀（法國(guó)STA-R）測(cè)定其血清蛋白S水平（serum protein S，PS）、蛋白C水平（serum protein C，PC）含量及抗凝血酶Ⅲ活性（antithrombin III，AT-Ⅲ），用凝固法測(cè)定PS活性，用發(fā)色底物法測(cè)定PC、AT-Ⅲ活性。研究組產(chǎn)婦均接受皮下注射低分子量肝素鈣（生產(chǎn)企業(yè)：河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20063910）治療，每次5000 U，每日1次，持續(xù)治療4 d。

1.3 指標(biāo)判定 DVT判定標(biāo)準(zhǔn)：①主訴股三角或小腿存在壓痛或肢體疼痛；②患肢腫脹；③皮膚溫度增高，皮膚顏色為暗紅色；④Homans征陽性；⑤患肢存在廣泛性淺靜脈怒曲張。滿足以上2項(xiàng)者，且接受彩超檢查，顯示深靜脈管腔中實(shí)性回聲大小不等，全部或部分占據(jù)管腔，表明靜脈主干狹窄或阻塞，則可將其判定為DVT。記錄兩組產(chǎn)婦術(shù)后DVT發(fā)生率、出血狀況（術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量、出血率）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 DVT發(fā)生率、術(shù)后出血率為計(jì)數(shù)資料，用“%”表示，行χ2檢驗(yàn)；術(shù)后2 h、24 h出血量等計(jì)量數(shù)據(jù)用“”表示，行t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)均輸入到統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS13.0中進(jìn)行處理，若P＜0.05，則有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦術(shù)后DVT發(fā)生率、術(shù)后出血率 研究組DVT發(fā)生率（2.50%）低于對(duì)照組（40.00%），P＜0.05。研究組產(chǎn)婦術(shù)后出血率（7.50%）比對(duì)照組（10.00%）低，但數(shù)據(jù)差異不明顯（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦術(shù)后出血量 研究組產(chǎn)婦術(shù)后2 h出血量、術(shù)后24 h出血量與對(duì)照組比較，數(shù)據(jù)差異不明顯（P＞0.05），見表2。

表1 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后DVT發(fā)生率、術(shù)后出血率[n（%）]

表2 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后出血量（mL，）

表2 比較兩組產(chǎn)婦術(shù)后出血量（mL，）

3 討論

自放開“二胎”政策后，高危產(chǎn)婦日益增多，而產(chǎn)后并發(fā)癥，如血栓疾病發(fā)病率也有所增高[4]。其原因?yàn)楫a(chǎn)婦產(chǎn)褥期身體發(fā)生生理變化，產(chǎn)褥早期階段，機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)，從生理角度來看，利于胎盤剝離創(chuàng)面，進(jìn)而出現(xiàn)血栓，降低產(chǎn)后出血發(fā)生概率，而針對(duì)血栓癥狀，臨床多給予抗凝藥物治療，但給予抗凝藥物治療可能會(huì)加大產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性，因此，臨床對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后是否給予低分子量肝素鈣治療，以降低血栓疾病發(fā)生率存在一定爭(zhēng)議[5]。雖有大量報(bào)道指出[6]，低分子肝素鈣可在不加大出血危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上降低血栓疾病發(fā)生率，但目前在實(shí)際實(shí)踐中，較多醫(yī)院仍無廣泛給予產(chǎn)婦低分子量肝素鈣進(jìn)行血栓疾病預(yù)防[7-10]。其原因如下：①僅有極少產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血，且臨床處置難度也較大；②科室和醫(yī)院均不愿冒著加大產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)性，給予低分子量肝素鈣來預(yù)防術(shù)后血栓疾病，尤其是針對(duì)產(chǎn)后出血高危患者，則更不可能使用低分子量肝素鈣藥物；③在醫(yī)患關(guān)系緊張的情況下，導(dǎo)致醫(yī)師偏向保守慎行。但是，預(yù)防術(shù)后血栓形成又勢(shì)在必行。因此，如何降低剖宮產(chǎn)術(shù)后血栓的發(fā)生率，且不加大出血的風(fēng)險(xiǎn)，則引起了產(chǎn)科各醫(yī)學(xué)者的重視。

機(jī)體抗凝血因子對(duì)凝血平衡有明顯影響[11]。血漿內(nèi)AT-Ⅲ降低，會(huì)引發(fā)高凝血癥，且血栓形成性疾病發(fā)病多與AT-Ⅲ降低有關(guān)，如深靜脈栓塞、先天性AT-Ⅲ缺乏等。發(fā)生靜脈血栓疾病主要與血液成分變化、局部血流變化、血管損傷等有關(guān)，而主要致死原因及并發(fā)癥均為肺栓塞[12]。醫(yī)學(xué)界逐步深入研討血栓性疾病發(fā)現(xiàn)，女性在妊娠過程中，母體血液成分變化與發(fā)生靜脈血栓性疾病存在密切關(guān)系，所以，產(chǎn)婦妊娠期、產(chǎn)褥期均為靜脈血栓疾病高發(fā)階段。妊娠過程中，女性機(jī)體的血液成分會(huì)出現(xiàn)較大變化，并隨著孕周和自身激素變化越發(fā)明顯，血液內(nèi)凝血因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅷ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅱ均有增高，纖維蛋白原、凝血酶也有增高，纖溶活性和抗凝血酶活性降低，血液呈高凝狀態(tài)。此狀況一方面為生理性保護(hù)，對(duì)胎盤剝離有利，避免產(chǎn)后大出血，促進(jìn)子宮內(nèi)膜再生修復(fù)，但會(huì)加大彌漫性血管內(nèi)凝血危險(xiǎn)性，增高早產(chǎn)、妊高癥危險(xiǎn)性[13]。

產(chǎn)后DVT發(fā)病與抗凝系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)失衡有密切關(guān)系，抗凝蛋白系統(tǒng)會(huì)制約凝血系統(tǒng)，這在DVT發(fā)生中有重要作用。本研究中結(jié)果顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)前測(cè)定產(chǎn)婦AT-Ⅲ、PC、PS指標(biāo)，對(duì)術(shù)后給予低分子量肝素鈣藥物治療有指導(dǎo)意義，可在不加大出血危險(xiǎn)性的基礎(chǔ)上，降低DVT發(fā)生率，利于產(chǎn)婦康復(fù)。AT-Ⅲ屬于α2糖蛋白為血栓抑制主要因子之一，對(duì)活化凝血因子有滅活作用，包含激肽釋放酶、血漿蛋白、Ⅻa、Ⅺa、Ⅹa、Ⅸa，中和凝血酶，避免血管表面形成血栓，若此指標(biāo)降低，對(duì)凝血酶的中和作用減弱，血管表面出現(xiàn)血栓的危險(xiǎn)性加大[14]。PC為人體肝臟合成的血漿絲氨酸蛋白酶酶原，活化后可滅活凝血因子Ⅴa、Ⅷa，抑制血液凝固。受凝血酶影響，PC被激活，進(jìn)而生成活性PC。PS也為人體肝臟合成的血漿蛋白，對(duì)蛋白C有協(xié)同活化作用，消滅凝血因子Ⅹa對(duì)Ⅷa、Ⅸa、Ⅴa的保護(hù)功效，讓蛋白C產(chǎn)生抗凝活性[15]。因此，AT-Ⅲ、PC、PS指標(biāo)發(fā)生異常，則會(huì)加大術(shù)后DVT發(fā)生率。所以，建議剖宮產(chǎn)術(shù)前檢測(cè)其抗凝因子指標(biāo)具有一定積極意義。

綜上所述，剖宮產(chǎn)術(shù)前檢測(cè)其抗凝因子，可在不加大術(shù)后出血率的基礎(chǔ)上，降低術(shù)后DVT發(fā)生率，對(duì)低分子量肝素鈣使用有指導(dǎo)意義，利于術(shù)后恢復(fù)。