A型肉毒毒素治療三叉神經痛和帶狀皰疹后神經痛的臨床療效

李華亮， 潘平雷， 陳佳慧， 羅 容， 沈 媛， 鐘建國

鹽城市第三人民醫院神經內科，鹽城 224005

神經病理性疼痛(neuropathic pain, NP)是一種由軀體感覺神經系統的損傷或疾病而直接導致的疼痛[1]，患病率為6.9%～10%[2]，表現為自發性疼痛、痛覺過敏、感覺異常等。長期的疼痛導致患者生活質量嚴重下降，目前本病的治療現狀并不理想[3]。A型肉毒毒素(botulinum toxin-A, BTX-A)是由革蘭陽性厭氧肉毒桿菌產生的一種神經毒素，已廣泛用于神經肌肉過度活躍性疾病(neuromuscular hyperactivity disorder, NHD)[4]。國外研究[5-6]表明，BTX-A用于治療NP能取得較好效果。三叉神經痛(trigeminal neuralgia, TN)和帶狀皰疹后神經痛(post-herpetic neuralgia, PHN)是兩種常見的NP[5]。鹽城市第三人民醫院神經內科自2018年6月至2019年12月采用BTX-A對33例三叉神經痛和帶狀皰疹后神經痛患者進行治療并隨訪，現將臨床療效和不良反應報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月至2019年12月在鹽城市第三人民醫院(北院區)神經內科門診及住院部就診的33例患者，男性15例，女性18例，年齡47～85歲，平均年齡(69.12±12.55)歲，病程4～37個月。所有患者均服用多種治療神經痛的藥物，所有病例總隨訪時間為3個月。其中，TN 20例(60.61%)，PHN 13例(39.39%)。入組患者在治療前均進行了顱腦磁共振(MRI)檢查。入選標準：全部病例符合國際疼痛研究學會(IASP) 2008年推薦的NP診斷標準。排除標準：孕期，認知障礙，心、肺、肝、腎等重要臟器功能異常，哮喘、過敏體質、重癥肌無力。該研究通過醫院倫理委員會審核，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 選用國產BTX-A(蘭州生物制品研究所生產)，其為凍干結晶，每瓶100 U，置于冰箱中保存。注射方法：每瓶BTX-A用0.9%氯化鈉液4 mL稀釋至25 U/mL，選用1 mL注射器注射；患者采取坐位或臥位，按照疼痛區域選擇皮內或皮下注射，每個注射點間隔1～2 cm，每個注射點量為2～2.5 U，每例患者注射總量不超過100 U。

1.3 隨訪指標 用數字分級評分法(numerical rating scale, NRS)對疼痛進行評分，用數字0～10來表示疼痛的程度，同時采用NRS評估疼痛對睡眠的影響。0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛(睡眠不受影響)，4～6分為中度疼痛(睡眠受影響)，7～10分為重度疼痛(嚴重影響睡眠)。采用世界衛生組織設計的生活質量問卷(quality of life, QOL)調查患者的生活質量，33～40分表示很好；25～32分表示較好；17～24分表示一般；8～16分表示較差；小于8分表示很差。在治療時、治療2周后、治療3個月后采用上述指標對患者評估。治療結束后由研究者隨訪患者并觀察藥物不良反應及處理。

1.4 療效判斷 以治療前2個月的疼痛發作情況為基礎水平，將BTX-A治療后疼痛發作水平與之比較。治愈：疼痛消失；顯效：>75%疼痛消失；有效：50%～75%疼痛消失；無效：<50%疼痛消失。治療總有效率=治愈率+顯效率+有效率。

2 結 果

2.1 治療效果 33例患者經BTX-A治療后，于24～72 h起效，具體治療效果見表1。

表1 患者治療效果判斷

2.2 治療前后NRS評分、睡眠狀況、QOL評分情況 33例患者經BTX-A治療后，在2周、3個月后NRS評分較治療時降低(P<0.05)，睡眠狀況較治療時改善(P<0.05)，QOL評分高于治療時(P<0.05，表2)。

表2 患者治療前后NRS評分、睡眠狀況、QOL評分情況 n=33，分

2.3 治療不良反應 33例患者經BTX-A治療后，有2例患者出現肌肉僵硬、肌肉無力等癥狀，未給予特殊處理，均于治療3個月后自行緩解。

3 討 論

本研究對33例患者采用BTX-A治療，由表2可見，患者的疼痛情況較治療前下降、睡眠狀況改善、生活質量提高，這與Allam等[7]、Apalla等[8]的研究結果一致。NP由外周或中樞神經系統直接損傷或功能紊亂引起。研究表明，BTX-A可直接作用于外周神經系統，抑制外周神經遞質釋放，間接影響中樞敏化，還可減少脊髓后角f-cos基因表達，從而減少脊髓背角神經元的自發放電，發揮鎮痛作用[9]。BTX-A可間接作用于中樞神經系統，在脊髓后角水平下調超早基因的表達，從而阻止P物質和谷氨酸等物質的釋放，達到減輕疼痛的作用[10]。

BTX-A治療2周、3個月后隨訪，由表1可見有1例TN患者治療效果不佳，PHN患者治療后總體恢復情況優于TN患者。PHN由水痘-帶狀皰疹病毒感染而導致廣泛神經系統嚴重損害進而引起的背根神經節脫水、Wallerian性變、明顯囊性變和神經節細胞數目減少，尤其是有髓粗神經纖維軸突減少并發生膠原化，及背根神經節內炎性細胞浸潤。其發生與周圍神經受損后數目及神經元炎性反應等因素有關[11]。經過BTX-A治療后，周圍受損神經可修復、炎性反應可消失，因此總體治療效果顯著。而TN是由于三叉神經近端或神經根的中樞神經系統部分被鄰近的動脈或靜脈壓迫發生脫髓鞘導致軸突高興奮性進而產生發作性放電誘發的疼痛，難以從根本解決，故治療效果欠佳且容易復發。因此，治療3個月后隨訪可見TN患者疼痛復發或治療效果下降。

目前，臨床采用BTX-A治療NP未發生嚴重不良反應。本研究中僅2例患者發生不良反應，未采取特殊處理，均于3個月后自行緩解。

綜上所述，本研究顯示BTX-A治療NP療效顯著，不良反應少，可成為NP治療的一種新途徑。但由于研究時間短、病例數量少，后期還需進行大規模臨床研究和基礎實驗驗證，并深入研究BTX-A的作用機制。隨著研究的深入，BTX-A治療將會有更為廣闊的前景。