胃鏡下切除下咽內翻性乳頭狀瘤1例報告

劉嘉銘， 徐美東， 張 磊， 黃新生*

1. 復旦大學附屬中山醫院耳鼻喉科，上海 200032 2. 同濟大學附屬東方醫院消化內鏡科，上海 200120 3. 復旦大學附屬中山醫院病理科，上海 200032

內翻性乳頭狀瘤是一種常見的黏膜上皮源性腫瘤，多見于鼻腔及鼻竇[1]，發病機制尚不明確。目前有學者[2]認為其發生可能與人乳頭瘤病毒感染有關，有機溶劑、焊接煙霧等職業暴露也是病因之一[3]。發生在咽喉部的內翻性乳頭狀瘤較少見，目前僅有數例報道[4-6]。此類患者多表現為聲音嘶啞、呼吸困難等。內翻性乳頭狀瘤有局部浸潤生長、易復發和易癌變三大特點[7]。盡管其為良性腫瘤，但考慮到以上特點，也稱為交界性腫瘤，需依靠病理明確診斷。現報告1例復旦大學附屬中山醫院收治的下咽內翻性乳頭狀瘤病例。患者為老年女性，主訴進行性吞咽困難伴嘔吐2周，入院行喉探查及活檢術，病理確診為下咽內翻性乳頭狀瘤，在胃鏡下切除病變。術后隨訪半年，患者恢復情況良好，進食通暢，未復發。

1 病例資料

1.1 入院資料 患者女性，62歲，因“進行性吞咽困難伴嘔吐2周”為主訴于2018年11月27日入中山醫院。患者既往身體健康，入院前2周出現吞咽困難，偶伴嘔吐。遂就診于外院，行喉鏡檢查：右側會厭、杓區、梨狀窩大量偽膜樣物；予抑酸護胃等對癥治療，療效欠佳，遂轉診至我院。入我院后行喉鏡檢查，結果(圖1A)示環后區偏右側見隆起型新生物，表面粗糙，右側梨狀窩變淺，左側梨狀窩表面光滑。頸部增強CT(圖1B)示環后區偏右、近右側劈裂處軟組織增生。

圖1 患者入院時喉鏡(A)和頸部增強CT(B)影像

1.2 診治過程 為明確腫物性質，2018年11月28日行全麻支撐喉鏡下喉探查及活檢術，術中可見環后區偏右側結節樣新生物，表面欠光滑，累及部分右側劈裂。術后病理(圖2A、2B)示鱗形上皮部分內陷，并成乳頭狀，考慮內翻性乳頭狀瘤。由于內翻性乳頭狀瘤具有易復發、惡變率高等特點，對于發生在咽喉部位的內翻性乳頭狀瘤，既往多采用喉裂開術完整切除病變[4]。本例患者病變部位罕見，位于下咽環后區，活檢術后行胃鏡檢查，結果(圖2C)示，環后區偏右側黏膜見結節樣隆起，表面粗糙。為在完整切除病變的同時，最大程度地保留患者的咽喉部功能，經多科室討論，決定通過胃鏡切除病變。于2018年12月5日行胃鏡下下咽內翻性乳頭狀瘤切除術，術中在胃鏡下以氬離子束凝固術(argon plasma coagulation，APC)進行治療。

1.3 預后情況 治療結束后進一步探查食道，結果(圖3A)示余部位未見病變累及。術后定期于我院行電子喉鏡復查，結果(圖3B、3C)示原病變部位手術瘢痕，黏膜色澤正常，雙聲帶運動好，未見新生物生長。術后隨訪半年，患者癥狀較前明顯好轉，無復發。

圖2 患者活檢術后病理H-E染色圖(A，B)和胃鏡(C)結果

圖3 患者治療后胃鏡及喉鏡復查結果

2 討 論

內翻性乳頭狀瘤的治療方式為手術切除，但不徹底的切除是腫瘤易復發的原因之一[8]。因此近年有學者[9]提出在術中應借助冰凍切片來判斷切除是否徹底。對于咽喉部位的內翻性乳頭狀瘤，以往采用喉裂開術治療[4,10]，但此方式對患者造成的創傷較大，全身情況較差的患者可能無法耐受手術。

APC是一種非接觸性熱凝固方法[11]，可在有效毀損腫瘤細胞的同時避免對深層組織造成損傷，已在外科中被廣泛應用[12-14]。胃鏡下APC也可有效處理食管癌前病變[14]。本例患者病變為下咽環后區內翻性乳頭狀瘤，該病變部位罕見，目前國內外未見相關文獻報道。下咽環后區及食管入口處的病變，常被擠壓在喉腔與脊柱之間的狹小空間內[15]，在支撐喉鏡下存在直視盲區，可能無法發現位置深在的病變。胃鏡能夠有效地探查環后區及食管入口，同時可判斷食管有無病變累及[16]，并且可提供良好的手術視野。本例患者術前胃鏡檢查可見病變部位局限，無需行喉裂開術即可完整切除腫瘤，故經患者及家屬簽署手術知情同意書后，行胃鏡下下咽內翻性乳頭狀瘤切除術。該術式在保證療效的同時避免了開放式手術，保留了患者的喉功能，從而減少患者創傷及住院時間，提高了患者的生活質量。該患者術后隨訪半年，恢復良好，未見復發。

值得注意的是，盡管本例患者治療效果好，但對于下咽部環后區的腫瘤，并不推薦胃鏡作為常規檢查手段，因為這樣增加了患者的痛苦與經濟負擔。同時，由于下咽環后區內翻性乳頭狀瘤少見，臨床醫生在選擇治療方案時需與患者及家屬充分溝通，在保證治療效果的基礎上給予患者及家屬充分的選擇空間。當喉鏡無法很好地暴露環后區及食管入口處的病變時，或高度懷疑病變累及食管時，胃鏡檢查及APC可能會為此類疾病的診治提供更多選擇。對本例患者也將繼續長期隨訪，以總結經驗，為未來此類患者的診治提供參考。