經(jīng)鼻高流量氧療與無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的效果

吳可人， 徐 健

1. 解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院呼吸內(nèi)科，214008 無(wú)錫 2. 無(wú)錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，214013 無(wú)錫

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是臨床常見(jiàn)的以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征的可以預(yù)防及治療的疾病。世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)到2020年COPD致死率占第3位[1]。最新的國(guó)內(nèi)大樣本流行病學(xué)調(diào)查提示，我國(guó)40歲以上人群中COPD患病率為13.6%[2]。COPD的急性加重過(guò)程是患者病情惡化及死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有效呼吸支持是救治慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者最為有效的治療措施。對(duì)于伴有Ⅱ型呼吸衰竭的AECOPD的患者，NPPV是指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方法[3]，然而其臨床運(yùn)用受患者的耐受性影響。經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)已被證實(shí)對(duì)Ⅰ型呼吸衰竭具有良好的治療效果。本研究通過(guò)回顧性分析聯(lián)合使用HNFC、NPPV和單使用NPPV的療效，初步探討聯(lián)合治療AECOPD的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2017年1月至2018年12月收治的AECOPD患者80例，其中男性65例，女性15例，年齡55～70歲。患者均根據(jù)2017年《慢性阻塞性肺疾病急性加重診治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2017年更新版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估分級(jí)為中度AECOPD(Ⅱ級(jí))：急性呼吸衰竭，無(wú)生命危險(xiǎn)；呼吸頻率>30次/min；用輔助呼吸肌群；無(wú)精神意識(shí)狀態(tài)改變；低氧血癥可以通過(guò)文丘里面罩25%～30%吸氧而改善；高碳酸血癥即PCO2較基礎(chǔ)值升高或升高為50～60 mmHg(1 mmHg=0.134 kPa)。觀察組40例，交替進(jìn)行HNFC、NPPV；對(duì)照組40例，單獨(dú)進(jìn)行NPPV。2組患者年齡、性別構(gòu)成、基礎(chǔ)情況、臨床特征比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方 法 HFNC購(gòu)自新西蘭費(fèi)雪派克，NPPV采用BiPAP Vision(偉康)。吸入氧濃度為30%～40%。HFNC吸入氧流量40 L/min；NPPV通氣模式為S/T模式，吸氣相12～16 mmHg，呼氣相4～6 mmHg。觀察組為每餐前半小時(shí)及餐后2 h進(jìn)行HFNC，其余時(shí)間進(jìn)行NPPV；對(duì)照組常規(guī)進(jìn)行NPPV。

1.3 療效評(píng)定 比較2組治療前后24 h、48 h及72 h的血?dú)夥治鼋Y(jié)果；比較2組治療轉(zhuǎn)歸，包括耐受情況、接受有創(chuàng)通氣情況及住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療后血?dú)鈖H值變化差異 2組治療后24 h、48 h及72 h血?dú)鈖H值均無(wú)明顯變化(表1)。

2.2 2組治療后PO2值變化 2組治療后24 h、48 h及72 h PO2值無(wú)明顯變化(表2)。

表1 2組治療前后血?dú)夥治鲋衟H值比較

表2 2組治療前后PO2比較 mmHg

2.3 2組治療后PCO2值變化 2組治療后24 h、48 h及72 h PCO2值均無(wú)明顯變化(表3)。

表3 2組治療前后PCO2值比較 mmHg

2.4 耐受性 在對(duì)呼吸支持耐受情況上，觀察組表現(xiàn)出更好的耐受性，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組插管率及住院時(shí)間無(wú)明顯差異(表4)。

表4 2組耐受及轉(zhuǎn)歸情況比較

3 討 論

COPD 的急性加重過(guò)程可導(dǎo)致肺通氣/血流比率異常，氣道分泌物增加，通氣功能惡化及呼吸做功增加，導(dǎo)致或者加重呼吸衰竭。NPPV可通過(guò)氣道內(nèi)正壓增加吸氣的驅(qū)動(dòng)力，改善肺臟通氣，減少呼吸做功及改善呼吸肌疲勞，從而改善呼吸困難癥狀及呼吸衰竭狀態(tài)，為疾病的診治贏得時(shí)間及條件[4]。目前多項(xiàng)研究表明，NPPV是治療AECOPD機(jī)械通氣的一線治療措施，可降低AECOPD的氣管插管率，減少住院時(shí)間及降低住院死亡率。但人機(jī)不配合，面罩造成的不適，使用過(guò)程中的幽閉恐懼癥、腹脹、面部皮膚壓瘡等因素及患者的耐受情況對(duì)療效的影響大，甚至導(dǎo)致治療失敗，對(duì)于初次治療的患者尤為如此[5]。本研究2組均有患者在進(jìn)行NPPV中表現(xiàn)出不耐受性，但聯(lián)合使用組表現(xiàn)出較好的耐受性。

近年來(lái)HFNC 在各臨床科室被運(yùn)用[6]。其可提供氧濃度穩(wěn)定可調(diào)、溫度合適、濕化確切的氧療措施，并可產(chǎn)生呼氣末正壓，進(jìn)而沖刷氣道死腔。其主要用于急性中重度低氧血癥、脫機(jī)后序貫治療[7-8]。在AECOPD治療中，呼吸支持手段采用HFNC亦有報(bào)道，主要是對(duì)于輕度到中度的Ⅱ型呼吸衰竭患者[9-11]。在使用過(guò)程中患者接受度高、耐受性好，不需中斷治療[12]，不影響患者的進(jìn)食、大小便，同時(shí)避免患者進(jìn)食后行NPPV出現(xiàn)誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。本研究觀察組患者交替使用2種呼吸支持手段，總體治療效果與對(duì)照組相當(dāng)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果的改善與單純進(jìn)行NPPV無(wú)差異，提示HFNC可治療中度AECOPD伴中度Ⅱ型呼吸衰竭。研究[13]顯示，HFNC可改善COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床指標(biāo)和肺功能,支持本結(jié)果。

為兼顧治療效果及患者的舒適度及耐受性，在臨床實(shí)踐中聯(lián)合給予部分符合中度(Ⅱ級(jí))AECOPD患者HFNC與NPPV。本研究中，2組患者的臨床指標(biāo)均有相當(dāng)?shù)母纳啤６囟?Ⅲ級(jí))AECOPD[3]能否在此種治療策略中獲益還需進(jìn)一步研究。

綜上所述，本結(jié)果提示，HFNC與NPPV聯(lián)合治療中度(Ⅱ級(jí))AECOPD，在保證治療效果的同時(shí)，患者表現(xiàn)出更好的耐受性。