營養(yǎng)風險篩查2002在呼吸系統(tǒng)疾病患者中的應用效果

陳瑛翼， 鄭 潔， 吳小玲， 朱 晶， 張文倩， 胡 雯， 錢曉昀， 饒志勇*

1. 四川大學華西醫(yī)院臨床營養(yǎng)科，成都 610041 2. 四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥科，成都 610041 3. 安徽財經大學統(tǒng)計與應用數(shù)學學院，合肥 233030

住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為40%～60%[1]。呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disorder，COPD)、呼吸衰竭、肺炎、肺結核等大多屬于消耗性疾病，患者多處于高分解、高代謝狀態(tài)，常發(fā)生營養(yǎng)不良。呼吸系統(tǒng)疾病患者發(fā)生營養(yǎng)不良會導致住院時間延長、呼吸機使用時間延長、重癥呼吸肌無力加重、感染增加、住院費用增加、治療效果不佳等。

營養(yǎng)風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)是歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(the European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)推薦的篩查工具[2]，同時被中華醫(yī)學會腸內腸外營養(yǎng)學分會(Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)建議作為住院患者營養(yǎng)篩查的首選工具。2004年我國開始使用NRS 2002[3]，并逐漸證實其適用于我國住院患者的營養(yǎng)風險篩查[4]。營養(yǎng)風險篩查通過篩查可能存在營養(yǎng)風險的患者，早期發(fā)現(xiàn)潛在營養(yǎng)不良患者[5]，便于臨床營養(yǎng)師早期進行有效的營養(yǎng)治療[6]。該量表操作簡便，短時間內通過問診即可完成篩查，且患者配合度高。

本研究利用NRS 2002對四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥科患者進行營養(yǎng)風險篩查，探討呼吸科患者營養(yǎng)不良發(fā)生率、營養(yǎng)支持率，了解呼吸科患者臨床營養(yǎng)支持現(xiàn)狀，比較存在營養(yǎng)風險患者與無營養(yǎng)風險患者之間相關指標的差異，以及NRS 2002與營養(yǎng)不良的一致性，為后期臨床營養(yǎng)工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用NRS 2002營養(yǎng)風險篩查量表篩查2015年7月至2016年12月我院呼吸與危重癥科的住院患者2 067例，其中男性1 232例，女性835例，年齡為(59.8±16.3)歲。納入標準：(1)年齡18～90歲；(2)入院時間24 h內，住院時間1 d以上；(3)入院次日8:00前未行手術；(4)COPD、COPD急性加重期、肺癌、肺結核、呼吸衰竭、肺間質纖維化、肺部感染、肺炎、重癥肺炎肺心病、支氣管哮喘、支氣管擴張、支氣管炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、氣胸，未達到入住ICU標準。排除標準：(1)年齡<18歲或年齡>90歲；(2)住院時間不滿1 d；(3)疾病嚴重程度達到入住ICU標準；(4)臥床及水腫患者。

1.2 NRS 2002營養(yǎng)風險篩查 采用NRS 2002營養(yǎng)風險篩查評分量表，入院24 h內由臨床營養(yǎng)師記錄患者的身高、年齡、飲食量變化、體質量變化等相關信息，并根據患者的入院診斷進行營養(yǎng)風險篩查。得分≥3分為存在營養(yǎng)風險，<3分判定為無營養(yǎng)風險。

1.3 營養(yǎng)不良評價指標 WHO建議，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)<18.5 kg/m2時可判定為體質量不良。BMI=體質量(kg)/身高2(m2)，正常值為18.5～24.0 kg/m2。身高、體質量為患者入院后空腹狀態(tài)下測量值。選用WHO為中國成年人設定的標準：BMI<18.5 kg/m2為營養(yǎng)不良。白蛋白是重要的血漿蛋白，可反映機體營養(yǎng)狀況。四川大學華西醫(yī)院依據中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T404臨床常用生化檢驗項目參考區(qū)間，白蛋白(albumin，ALB)正常值為40～55 g/L。

1.4 營養(yǎng)干預標準 營養(yǎng)支持與否的能量需要標準為25～30 kcal·kg-1·d-1，蛋白質按1.0～1.5 kcal·kg-1·d-1給予[7-8]。能量和蛋白質標準是指不能經口進食患者給予管飼腸內營養(yǎng)和(或)腸外營養(yǎng)支持，經口進食但攝入不足的患者給予口服營養(yǎng)補充(oral nutritional supplements，ONS)后，能量至少達到600 kcal，總能量和蛋白質達到標準[9]。

1.5 觀察指標 收集患者入院時、入院7 d、入院14 d的總蛋白(total protein，TP)、ALB、血紅蛋白(hemoglobin，HB)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(creatinine，CREA)、三酰甘油(triglyceride，TG)等，住院期間營養(yǎng)支持情況、住院天數(shù)、住院費用；觀察臨床結局，包括好轉出院、轉康復醫(yī)院、轉入ICU或死亡。

2 結 果

2.1 NRS 2002評分及營養(yǎng)不良總體情況 所有患者入院后均完成NRS 2002評分，根據評分標準，有763例患者為存在營養(yǎng)風險(營養(yǎng)風險組)，其余1 304例為無營養(yǎng)風險組。入院時總體營養(yǎng)風險發(fā)生率為36.91%(男性36.44%，女性37.47%)。其中，BMI小于18.5 kg/m2患者326例，ALB<40 g/L患者1 276例，BMI<18.5 kg/m2且ALB<40 g/L者247例，總體營養(yǎng)不良發(fā)生率為65.56%(1 355/2 067)。

2 067例患者中，有78例患者進行腸內營養(yǎng)干預，總體營養(yǎng)支持率為3.77%，其中有74例存在營養(yǎng)不良，其他4例中3例有營養(yǎng)風險、1例進食量輕微減少。有營養(yǎng)風險者營養(yǎng)支持干預率為8.12%(62/763)，無營養(yǎng)風險營養(yǎng)支持干預率為1.22%(16/1 304)。

2.2 兩組一般情況比較 結果(表1)顯示：兩組患者總體年齡、身高、體質量、BMI差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且差異在不同性別間有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，男性患者高齡、低BMI時營養(yǎng)風險更高(P<0.01)。

2.2 兩組實驗室指標比較 結果(表2)顯示：兩組患者總體入院第7天TP、入院時ALB、入院第14天ALB、住院期間HB差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，且營養(yǎng)風險組低于無營養(yǎng)風險組。入院時和14 d TP、住院期間BUN和TG、入院7 d及14 d的CREA差異無統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般情況比較

2.3 兩組住院時間、住院總費用比較 結果(表3)顯示：校正年齡、性別、疾病嚴重程度、BMI混雜因素后，兩組患者平均住院時間差異無統(tǒng)計學意義。營養(yǎng)風險組患者總住院費用高于無營養(yǎng)風險組患者(P<0.05)，兩組男性患者間總住院費用差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者實驗室指標比較

表3 兩組患者住院天數(shù)、住院費用比較

2.4 NRS 2002評分與BMI、ALB的一致性 將ALB按40 g/L、BMI按18.5 kg/m2的界值進行分類，用配對χ2檢驗進行一致性分析，結果(表4)顯示：NRS 2002評分與ALB、BMI均有相關性(P<0.001)。

2.5 兩組患者臨床結局比較 結果(表5)顯示：校正年齡、性別、疾病嚴重程度、BMI混雜因素后，營養(yǎng)風險組患者不良臨床結局發(fā)生率高于無營養(yǎng)風險組(χ2=-0.723，P<0.05)。

表4 NRS 2002評分與ALB、BMI一致性分析 n(%)

表5 營養(yǎng)風險與臨床結局關系

3 討 論

呼吸系統(tǒng)疾病患者常伴有營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良相關因素包括機體分解代謝增加、消化吸收功能障礙、營養(yǎng)物質攝入減少、社會心理和精神障礙、缺氧、全身性炎癥、高齡等[10-11]。營養(yǎng)不良表現(xiàn)為體質量下降、骨骼肌丟失，影響患者的肺功能、生活質量及預后，是導致患者病死的獨立危險因素[12]。早期發(fā)現(xiàn)有營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者，并及時進行營養(yǎng)干預對疾病康復至關重要[13]。

3.1 患者總體情況 本研究結果顯示，呼吸系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)風險發(fā)生率為36.91%、營養(yǎng)不良發(fā)生率為65.56%，高于張晴等[14]、楊焱[15]對呼吸內科的調查結果，與姚孟英等[16]的調查接近，這可能與醫(yī)院接收的患者疾病嚴重程度不同有關，且其他研究僅以BMI作為評價營養(yǎng)不良的標準，并忽略了高分解代謝對呼吸系統(tǒng)疾病患者ALB的影響。在不同年齡、身高、體質量、BMI比較中，60歲以上、體質量偏輕者營養(yǎng)風險發(fā)生率更高，且以男性患者居多，這與多項研究[14, 17]結果一致。出現(xiàn)上述現(xiàn)象的主要原因可能是呼吸系統(tǒng)疾病常見于高齡人群，且呼吸系統(tǒng)疾病屬于消耗性疾病，導致患者營養(yǎng)攝入不足，而消耗增加。

NRS 2002已被廣泛運用于臨床，且大量研究顯示，NRS 2002適用于呼吸疾病患者的營養(yǎng)風險篩查，可作為進行營養(yǎng)治療的依據[14, 16]。對存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者應及早實施營養(yǎng)干預，但本研究中總營養(yǎng)支持率僅為3.77%，營養(yǎng)風險組營養(yǎng)支持率為8.12%，高于無營養(yǎng)風險組(1.22%)，較於悅等[17]、徐斌斌等[18]的調查結果更低，提示存在營養(yǎng)風險的患者沒有得到有效的營養(yǎng)治療。造成這種結果的原因可能在于患者自身營養(yǎng)意識低，而主管醫(yī)生更注重疾病的治療，未及時發(fā)現(xiàn)患者存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良；此外，本研究中接受營養(yǎng)干預的患者僅為請營養(yǎng)科會診的患者。因此，應建立一套有效且規(guī)范的營養(yǎng)診療流程，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者，并進行合理而規(guī)范的營養(yǎng)干預[19]，以增加患者的營養(yǎng)攝入量，提高其營養(yǎng)狀況、肌肉力量，以促進患者康復[20]。

本研究中，兩組患者入院時ALB、入院第7天TP、入院14天ALB，住院過程中HB、入院第1天CREA總體差異有統(tǒng)計學意義，且第14天ALB比入院時ALB有所下降，這可能與長期住院疾病消耗有關；有營養(yǎng)風險患者HB較無營養(yǎng)風險患者低，低HB水平預示著COPD癥狀加重、運動耐量降低以及生活質量下降[21]，營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。

3.2 NRS 2002與BMI、ALB一致性 本研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險組BMI、ALB總體均明顯低于無營養(yǎng)風險組，差異有統(tǒng)計學意義，與相關研究[22]結果一致。同時，一致性研究發(fā)現(xiàn)NRS 2002與ALB一致性較差，與BMI一致性一般，但差異均有統(tǒng)計學意義。其中NRS 2002較ALB檢出率低、較BMI檢出率高，這可能與ALB半衰期較長有關。BMI可以反映患者的營養(yǎng)狀況，說明NRS 2002可以較為客觀地預測患者營養(yǎng)狀況。進行NRS 2002營養(yǎng)風險篩查，早期發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良患者，由專業(yè)臨床營養(yǎng)師對其進行早期營養(yǎng)干預非常有意義。

3.3 住院時間、住院費用及臨床結局 研究[23-24]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)風險組住院患者的不良臨床結局增加。Guerra等[25]發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良與住院時間較長相關；何芳等[26]、馬英君等[27]的研究結果也表明，有營養(yǎng)風險的患者住院時間長于無營養(yǎng)風險的患者，且差異有統(tǒng)計學意義。而本研究對部分存在營養(yǎng)風險的患者進行了營養(yǎng)干預，使部分患者(尤其是女性)住院時間縮短，但與無營養(yǎng)風險組差異無統(tǒng)計學意義。本研究結果顯示，存在營養(yǎng)風險的患者住院費用增加，與易恒仲等[28]的研究相似。該研究顯示，營養(yǎng)不良患者的住院費用明顯高于無營養(yǎng)不良患者。Khalatbari-Soltani 等[29]發(fā)現(xiàn)，存在營養(yǎng)高風險患者的住院費用增加。早期發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險，并給予合理的營養(yǎng)治療，提高能量和蛋白質等攝入量，有助于改善患者的臨床結局[30]。本研究中，營養(yǎng)風險組臨床結局優(yōu)于無營養(yǎng)風險組。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病患者的營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良發(fā)生率均較高，而對其進行營養(yǎng)干預的比例較低；存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良患者的結局較差、住院費用較高；NRS 2002與營養(yǎng)不良指標的一致性較差，但也可以較為客觀地評估患者營養(yǎng)狀況。有必要建立一套規(guī)范的臨床營養(yǎng)診療體系，及時發(fā)現(xiàn)存在營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良的患者，對其進行有效合理的營養(yǎng)干預，促進疾病康復，改善臨床結局。本研究的局限性：患者病情較重，營養(yǎng)風險和營養(yǎng)不良發(fā)生率不能反映所有醫(yī)院的情況；而且，本研究僅限于醫(yī)院內研究，未對患者進行出院后隨訪，缺乏營養(yǎng)風險對患者再入院率、生活質量等的分析。在今后研究中，應開展多中心、多區(qū)域研究，增加出院后家庭營養(yǎng)隨訪，評估患者生存質量。