我院靜配中心差錯分析及防范措施

廣西梧州市紅十字會醫院（543002）徐杰銘

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合GMP標準、依據藥物特性設計的操作環境下，由受過培訓的藥學專業技術人員，嚴格按照操作程序進行包括全腸外營養液、細胞毒性藥物和抗生素等靜脈用藥的配置，為臨床的藥物治療與合理用藥服務[1][2]。PIVAS成品輸液的質量直接關系到患者靜脈用藥的安全性和有效性，因此，防范差錯是靜配中心質量管理的重要內容。

PIVAS工作涉及審方、貼簽、排藥、配置、成品核對及分揀運送等多個環節及不同操作人員，在各工作環節中均可能出現差錯。我院PIVAS于2013年10月投入運行，目前為20個臨床科室服務，日均配置量約1500袋，分4批次。為提高成品輸液質量，避免或減少差錯發生，本文對我院2019年1月～12月PIVAS發生的差錯進行回顧性總結分析，并提出持續改進的防范措施。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2019年我院PIVAS《差錯登記表》，工作量來源于PIVAS系統，所有差錯均及時記錄，質控小組監督，內容全面、完整。

1.2 方法 采用Excel 2003建立數據庫，根據發現部門，將差錯類型分為內部差錯和外部差錯；根據操作環節，將差錯環節分為貼簽差錯、擺藥差錯、配置差錯、停藥誤配及其他環節差錯[3][4][5]。計算出各類差錯構成比，分析產生差錯的原因，提出持續改進的防范措施。

2 結果

2019年1月～12月我院PIVAS共配置成品輸液502946袋，發生差錯372袋，差錯率為0.74‰。差錯類型及差錯環節結果見附表1、附表2。

附表1 差錯類型結果

附表2 差錯環節結果

3 差錯分析

3.1 差錯類型 差錯類型分為內部差錯和外部差錯，內部差錯是指靜配中心各環節中出現的差錯，在各環節復查中被及時發現、處理，未產生不良后果的差錯，為主要差錯，占93.01%；外部差錯是指差錯發生后，PIVAS未及時發現，送至病房后由病區護士核對后發現的差錯，所占比例為6.99%。外部差錯主要有分揀科室差錯、停藥誤配、漏液、漏貼胰島素標識。外部差錯的后果是嚴重的，因此制定及執行各環節操作規范尤為重要。

3.2 差錯環節 ①貼簽差錯。貼簽差錯常見為同體積不同品種之間貼錯，同品種不同體積貼錯，外觀相似貼錯。貼簽差錯絕大多數在核對、調配及成品復核環節被發現改正過來，少部分未能及時發現運送到病區后由病區護士發現報告。②擺藥差錯。藥品存在外形相似，藥品名稱近似和一品多規是擺藥環節引發錯誤的直接原因。擺藥差錯主要在藥師核對環節被發現并及時改正，少部分由調配人員發現。③配置差錯。配置差錯主要有藥物品種錯誤，數量錯誤，漏配等。我院靜配中心采用的是按品種集中配置“一人一筐”模式，由于液體擺放順序造成慣性將相鄰液體不同藥物配置成同一藥物，因此一旦某個統排藥品錯配就會造成大批量加藥錯誤，而混合調配錯誤所占比例最高。④停藥誤配。停藥誤配主要是指停藥醫囑未能及時找到或找全，配好后由復核人員或病區護士發現并報告，主要原因為我院信息系統更換時間較短，退藥流程存在漏洞較多，工作人員未能及時找到或找全退藥導致停藥被配。停藥誤配很難再調換給其他病人或病區使用，只能登記報耗，造成的藥品浪費比較嚴重。⑤其他。其他差錯主要包括用錯注射器，出現結晶，漏液等。用錯注射器主要為在調配下一個品種時忘記更換注射器。出現結晶主要是工作人員在調配抗真菌藥伏立康唑這個藥品時未能嚴格按照藥品說明書的配置流程調配，在藥粉未充分溶解震蕩的情況下就混合稀釋，一般在成品復核時被發現。漏液大多數是軟袋成品輸液在物流運輸過程中被擠壓而漏液被病區護士發現并報告。

4 防范措施

4.1 加強審方藥師的專業知識培訓，鼓勵平時多認真閱讀學習藥品說明書，相互分享審方經驗，減少審方差錯的出現。

4.2 打印標簽時優先按照大輸液的種類出簽，對于不同品種的大輸液在標簽上做明顯區別，貼簽時同種類不同規格變換時著重看。對于外形相似的輸液分開存放，貼簽前做好特殊液體的預擺工作即按照排藥單將液體用量小的按實數排出，貼錯也能及時發現，不至傳入艙內造成配置錯誤甚至出門差錯。

4.3 實施藥品數量管理和目視管理制度。數量管理即嚴格按照排藥單擺藥，統配藥品也分藥到框數量準確，擺藥工作完成后出現藥品不夠或多余情況就是擺藥出現了差錯，立刻告知核對藥師重點關注，使差錯在入倉前被及時發現。目視管理即利用軟件程序將一品多規，外觀相似、易混淆及藥名相似的藥品在輸液標簽上用特殊符號進行標注，非整支用量加下劃線等提示核對人員重點注意避免差錯的發生。

4.4 加強配置前的核對工作，配置完畢后采取一袋一籃，一籃只放一組藥品安瓿（西林瓶），防止藥品加錯、多加、少加或者漏加，提高成品復核的準確性從而減少差錯的發生。

4.5 為了減少分揀差錯的發生，打包運送時一定要用PDA選擇好分揀的科室再掃描裝箱，另外計劃在以后使用智能分揀機分揀打包以減少差錯，縮減工作人員數量及降低工作壓力。

4.6 不斷完善信息系統，優化退藥流程，由早期的專人負責改為將找退藥的工作分散到每張操作臺，責任到個人，實行艙內掃描后再配置，提高網速，減少掃描計費差錯，退藥被配差錯隨之下降。

4.7 配完一種藥品稍作停頓整理工作臺后再進入下一品種的調配，注射器暫時不用需帶護針帽，做好標記，再次使用前仔細核對所配藥品是否與標記的一致，防止用錯注射器。

5 討論

由于PIVAS工作量大，步驟多，藥物配置時間較集中，極易出現差錯，影響患者的用藥安全。通過組織有經驗的藥師共同討論制定每個環節的標準操作規程，要求操作人員按規程執行，養成良好的工作習慣[6][7]。有效利用人力資源，合理科學排班，確保各班次工作量均衡，避免過度疲勞，減輕工作人員壓力能減少差錯的發生。此外不斷地改進和規范工作流程也可以杜絕或減少差錯的發生。建立完善的質量控制小組，對PIVAS各工作環節進行嚴格監督，一旦發現差錯迅速采取補救措施并做好登記，定期總結和分析，避免類似差錯再次發生。加強人員培訓，特別是新進人員的培訓，定期開展全員業務學習，增強差錯防范能力。隨著現代PIVAS的發展，通過信息化、智能化等手段也能降低每個環節發生差錯的可能性。

靜配中心的工作需要團隊相互配合共同努力才能順利進行。通過分析差錯發生的原因，制定相應的防范措施能大大地減少內部差錯的發生，把出門差錯轉化為內部差錯或者無差錯，最大限度地減少用藥不良事件的發生，確保患者用藥安全，為病區提供更好的藥學服務。