分析門診藥房調劑差錯原因并制訂持續改進措施

河南大學附屬鄭州頤和醫院（450000）喬春鳳 張彩霞 梅艷慧

在醫療服務工作中，門診藥房作為窗口單位發藥發揮了重要的作用，但其同時也是個極其高風險的崗位。發藥的準確性與醫院聲譽和形象存在緊密的聯系，更關乎患者生命安全和健康，間接的也會影響藥師的職業生涯，如何提高處方的調配準確率成為藥事管理的重要目標[1]，通過對本院2016年門診藥房調劑差錯原因分析，針對原因制訂相應的改進措施，2017年同樣的調劑差錯已防范到最低，分析工作失誤原因，提出持續改進措施有利于提高藥學服務質量。

1 資料和方法

1.1 資料來源 匯總2016年和2017年藥品調劑差錯記錄，本院2016年調劑差錯記錄52例，2017年調劑差錯6例。

1.2 研究方法 應用回顧性分析方法，將2016年調劑差錯記錄統計分類，分析調劑差錯數量、類型及差錯原因，制訂相應的改進措施，對比2017年同類型錯誤發生的比例，探討持續改進措施降低出門錯誤率的效果。

2 結果

2016年共調劑處方181677張，抽查2097張，記錄調劑差錯52例中，以易混淆藥品發錯最多，高達37例，其次藥品數量，少發7例，多發5例，在制訂防范差錯措施后的2017年共調劑處方189125張，抽查1538張，記錄調劑差錯6例，各種類型調劑差錯明顯減少甚至消失。調劑差錯由2016年的2.48%下降至2017年的0.39%。

3 討論

3.1 2016年差錯原因分析

3.1.1 藥品數量差錯 匯總出門數量差錯有以下幾個方面：①全自動發藥系統故障，機器多出或少出藥，或人為的將藥品加錯軌道。②執行處方調劑制度力度不夠[2]，藥師的“四查十對，雙人核對制度”流于形式[3]，發藥高峰期核對數量不認真，配藥人員數量看錯行，發藥人員未核對直接發出。③醫生電腦操作失誤，一瓶藥誤開成一片或一丸。④藥庫維護藥品時計價單位維護有誤。⑤配藥單卡頓，打印藥品數量模糊。上述原因容易造成藥師在發藥時數量少發或多發，這些最容易從盤存數據上發現。

3.1.2 易混淆藥品差錯 易混淆藥品是指一品多規或雙規、聽似、看似的藥品。藥房現存藥品存在以下幾種情況：①通用名相同廠家不同，格列美脲片（安多美）[2mg×24片]，格列美脲片（萬蘇平）[2mg×12片]，格列美脲片（萬蘇平）[2mg×30片]，格列美脲片（亞莫利）[2mg×15片]，單二甲雙胍有六個品規。②通用名、商品名相同，規格不同，如氯吡格雷片（泰嘉）[10mg×10片和70mg×10片]，格列美脲片（萬蘇平）[2mg×12片和2mg×30片]。③通用名相同規格不同，如：葉酸片（0.4mg和5mg），雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片復合包裝（芬嗎通）（1/10mg和2/10mg），瑞格列奈（諾和龍）（1mg和2mg）。④通用名相似，劑型不同，如紅霉素軟膏，紅霉素眼膏；妥布霉素滴眼液（典必殊）和妥布霉素眼膏（典必殊），一字之差稍不留神就會配發錯誤。⑤通用名不同但外包裝相似，如乳果糖口服液（利動）和復方氨酚愈敏口服溶液（納爾平），外包裝顏色和包裝特別相似，患者越來越多，窗口人員超負荷工作，一旦疏忽就發給患者，后果是貽誤患者病情，引起投訴麻煩更大。⑥商品名聽似，歐唐寧（利格列汀），歐唐靜（恩格列凈），配藥錯誤，發藥未審核出來，待盤存時發現發混，聯系患者時他已將藥品服用完畢，后給患者檢測血糖一切正常才避免一次糾紛。

附圖 藥品調劑流程圖

3.1.3 患者身份確認錯誤差錯 ①發藥高峰期或計算機網線故障，讀取患者信息時停留在上個患者處方界面，而讀到的名字是取藥患者的。②患者同名同姓而年齡不同，就診科室也不同，有個案例是患兒姥姥發現所取藥物和孩子的疾病不相關，就在窗口咨詢發藥人員，發藥人員仔細核對后發現是同名同姓，而患者的藥已發給另一個患者，立即電話聯系另一個患者，避免了一次用藥錯誤。③兩個患者藥物名稱相同而數量不同，預配模式配好的藥品同時在操作臺上，發藥人員容易將張三的藥發給李四。④一家兩孩或雙胞胎名字相似，漏發給患者藥，我院人力資源部長給兩個孩子取奧司他韋顆粒，在她一直提示是兩個孩子的藥品時，發藥人員仍堅持藥已發過。

3.1.4 發藥人員業務水平不同出現差錯 ①未嚴格審核處方，將孕婦禁用的抗病毒口服液發給患者。②溶媒選擇不適宜，第一天的發藥人員未審核出來，第二天發藥人員干預時會非常尷尬。

3.1.5 發出近效期藥品 藥品效期管理不當，藥品滯銷導致加到全自動發藥系統的近效期藥品未被每月統計近效、滯銷的人員統計出來，偶爾醫生開出來很容易發給患者，發近效期藥品未告知患者在效期之內使用，或未幫患者計算在效期內能否服用完。

3.2 防范措施

3.2.1 建立調劑差錯管理組 由藥學部副主任-藥品調劑班組組長-藥品調劑差錯管理員三級組成。調劑班組差錯管理員每月將本班組調劑差錯，統計、分析、反饋、整改等工作匯報藥學部副主任，匯總后開全體會討論確定可能產生藥品差錯的危害因素，從調劑過程中調配藥品，確認患者身份，書寫藥袋，交待患者用法、用量及注意事項，藥品交至患者手中分析，進行相應的專業知識服務流程培訓，彈性排班，加強責任心和職業素質的提升，如每天晨會學習說明書，掌握藥品的適應癥、藥理作用、藥代動力學，經常閱讀醫藥文獻期刊，學習臨床醫學知識，了解醫院藥學新動向[4]；對特殊藥品總結文字形式的發藥交代隨藥品發放。定期收集國內外藥品調劑差錯及藥害事件案例集中學習，警示相關人員不要再犯同樣的錯誤。

3.2.2 細化藥品調劑流程 我院沒有實施前置審方，配藥執行機器加人工預配模式，后臺配藥見不到處方，只能發現特別明顯的錯誤處方，譬如超劑量，溶媒不適宜之類的，審核處方關鍵在發藥人，發藥人必須嚴格執行四查十對，對調配錯誤處方返回后臺更正，對不合理處方及時和醫生溝通，并及時填寫處方干預記錄及干預結果。對合格處方和調配正確處方正確書寫用法用量，復核無誤確認患者身份，向患者進行用藥交待與指導，包括用法、用量、注意事項等。我院藥品調劑流程圖見附圖。

3.2.3 完善信息化管理系統 定期檢查數據線連線，及時更換老化數據線，以免機器卡頓讀卡計算機仍停留在上個發藥界面。直接發藥界面添加處方預覽項，發藥高峰期可避免切換窗口，節約時間，在發藥審核界面添加顯示藥品發藥后剩余藥品數量的功能[5]。對不宜拆零的貴重藥品，計價單位改為瓶或盒，以避免醫生開一片誤調配和發藥一盒或一瓶。

3.2.4 易混淆藥品混發是出門錯誤概率最高的因素 依此藥學部成立了高警示藥品、易混淆藥品專項督導檢查小組，每年更新高警示和易混淆藥品目錄和警示語，每季度對各班組進行檢查，反饋，持續改進，要求做到專柜存放，標識清晰，新進藥品標識和警示語及時更新。

3.2.5 近效期藥品因素 加強藥物效期管理，核對請領藥品人員核對藥品數量時認真核對藥品效期，接近半年效期的及時退庫，特殊情況借調急用近效期藥品群發通知告知在崗人員，負責藥品上架人員再次核對效期，同一藥品不同效期間隔放置，近效期藥品跟進近效期藥品標識，規定有近效期標識的藥品禁止裝入全自動發藥系統，每月統計近效、滯銷藥品時把盒裝發藥系統排查一遍。

3.3 措施改進前后效果對比 比較兩年調劑出門差錯記錄表，分析差錯原因，持續改進能有效的降低出門差錯率，不僅規避了患者的投訴和醫療糾紛，提高患者的滿意度，更重要的是保障患者的用藥安全，這是服務患者的終極目標，這種對出門錯誤有效管控的管理辦法可持續堅持，且操作性較強，適合本院藥品調劑管理工作需要。

4 結語

隨著醫院管理水平的不斷提高，處方的調劑差錯原因和表現形式也在變化，調劑差錯雖不可能完全避免，但在日常管理中只要不斷地總結分析差錯的原因并提出相應的改進措施，就能最大程度上降低藥房調劑差錯率 ，為患者安全用藥保駕護航。