環磷酰胺聯合小劑量激素治療膜性腎病的臨床研究

武蓮忠

（青海省互助土族自治縣人民醫院，青海海東 810500）

膜性腎病在臨床上也被稱之為膜性腎小球腎炎，在中老年人群中具有較高的發病率，該疾病會對患者的腎臟功能產生一定的損害，如果不及時采取有效的治療手段控制病情，則有引起腎病綜合征的風險[1]。目前，臨床對于膜性腎病的治療主要以藥物治療為主。以往臨床主要采取免疫治療方案，以常規劑量糖皮質激素+環磷酰胺或環孢素A為主，但其療效存在較大的爭議[2]。隨著臨床研究的深入，提出了應用糖皮質激素聯合環磷酰胺或環孢素A的治療方案，可使絕大多數患者的病情得到有效地緩解，但長期應用糖皮質激素、環磷酰胺，會導致患者出現較大的副作用[3]，因此，該治療方案也不是最理想的療法。為了進一步提升膜性腎病患者的治療效果和治療安全性，青海省互助土族自治縣人民醫院嘗試應用環磷酰胺聯合小劑量激素的治療方案對膜性腎病患者進行治療，與常規劑量激素治療相比，收效較好，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月至10月青海省互助土族自治縣人民醫院收治的96例膜性腎病患者，根據患者所實施的治療方法將其分為觀察組和對照組，每組48例。觀察組男性27例，女性21例；年齡26～68歲，平均年齡（45.7±5.4）?歲；病程5～21個月，平均病程（14.2±2.8）個月。對照組男性26例，女性22例；年齡24～66歲，平均年齡（44.5±4.8）歲；病程6～23個月，平均病程（15.4±3.1）個月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①經臨床診斷確診為膜性腎病患者；②臨床資料完整的患者；③對本次研究內容知情且同意的患者。排除標準：①同時合并其他臟器、系統病變的患者；②存在溝通障礙的患者；③無法配合研究開展的患者。

1.2 方法

對照組患者應用環磷酰胺（浙江海正藥業股份有限公司，國藥準字 H20084627，規格：100?mg/支）進行治療，初始劑量為500?mg，靜脈給藥，如果患者癥狀改善效果不理想則可增加500?mg的劑量，1次/月，共治療6次。觀察組患者在此基礎上同時給予小劑量甲潑尼龍（國藥集團容生制藥有限公司，國藥準字 H20070007，規格：1?mL ∶ 40?mg）進行治療，初始劑量 0.8?mg/（kg·d），1 次 /d，3 個月后減至0.4?mg/（kg·d），持續治療 6 個月時間。

1.3 觀察指標

①臨床療效：完全緩解為患者水腫等臨床癥狀完全緩解，患者行腎功能檢查結果顯示腎功正常，24?h?內尿蛋白定量分析?24?h?內尿蛋白＜ 0.2?g；部分緩解為患者水腫等臨床癥狀較治療前有所改善，24?h?內尿蛋白定量分析?24?h?內尿蛋白?0.21 ～ 2.0?g；無效為患者水腫等臨床癥狀未減輕甚至加重，24?h?內尿蛋白定量結果顯示?24?h 內尿蛋白＞3.5?g。總有效=（完全緩解+部分緩解）例數/總例數×100%。②24?h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平：分別在治療前、3?個月后收集所有患者?24?h?尿液標本和血清標本，使用羅氏?DPP?全自動生化儀檢測患者?24?h?尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白。③血清M型磷脂酶A2受體（PLA2R）、25羥維生素 D3（25-OH-D3）水平：分別在治療前、3?個月后采集患者的血液樣本，使用酶聯免疫吸附法檢測血清?PLA2 R、25-OH-D3、NGAL?水平，由美國?GBD?公司提供試劑盒。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組患者的臨床療效比較

觀察組患者的治療總有效率為97.92%，顯著高于對照組的85.42%，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比較

兩組患者治療前的24?h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的24?h尿蛋白定量、血清肌酐水平，與治療前相比均有明顯降低，且觀察組均顯著低于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療后的24?h血清白蛋白水平，與治療前相比有明顯升高，且觀察組顯著高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組患者的血清PLA2R、25-OH-D3水平比較

兩組患者治療前的血清M型磷脂酶A2受體（PLA2R）、25羥維生素 D3（25-OH-D3）水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療后的血清PLA2R、25-OH-D3水平，與治療前相比均有明顯改善，且觀察組改善程度均顯著優于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

3 討論

膜性腎病在發病早期，其臨床癥狀并不明顯，隨著疾病的發展進入中晚期后，患者會出現蛋白尿、水腫、高脂血癥等癥狀，患者發病后，如果無法得到及時的治療，則會引起患者出現積液、血清指標波動的風險，對患者的健康危害較大[4]。

臨床對于膜性腎病患者的治療強調綜合性，不僅要積極地控制和緩解臨床癥狀，同時還要積極地治療原發疾病[5]。環磷酰胺在膜性腎病患者的治療中獲得了一定的療效，但在臨床實踐中發現，單純應用環磷酰胺雖然能夠對病情起到一定緩解作用，但是其療效仍存在較大的局限性[6]。環磷酰胺是臨床常用的一種抗腫瘤藥物，主要依靠在肝微粒體酶作用下所分解出的氯乙基磷酰胺來發揮作用，該物質對腫瘤細胞具有較強的細胞毒作用。同時藥物研究表明，環磷酰胺還能夠抑制人體免疫的作用。而糖皮質激素則是一種具有調節糖類、脂類、蛋白質代謝作用的藥物，同時兼具抗炎作用。藥物研究表明，小劑量的糖皮質激素具有抑制細胞免疫的作用，而一旦大劑量應用糖皮質激素則會產生抑制體液免疫的作用，且藥物作用與其劑量有密切的關系。為了改善膜性腎病患者的治療效果，臨床提出了在應用環磷酰胺治療的基礎上，聯合應用小劑量激素，以達到優化治療效果的目的。

表2 兩組患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比較（）

表2 兩組患者的24 h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平比較（）

組別 n 24 h尿蛋白定量（g） 血清肌酐（umol/L） 血清白蛋白（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 7.3±0.5 0.7±0.3 112.4±6.8 66.5±3.9 26.1±2.2 35.8±2.7對照組 48 7.2±0.6 1.7±0.2 112.6±6.6 70.3±4.2 26.0±2.4 32.7±2.5 t 0.036 12.044 0.014 45.137 0.016 25.086 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3 兩組患者的血清PLA2R、25（OH）D3水平比較（）

表3 兩組患者的血清PLA2R、25（OH）D3水平比較（）

組別 n 血清PLA2R（ug/mL） 25-OH-D3（nmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 48 12.7±2.2 1.5±0.4 18.2±2.1 59.3±2.9對照組 48 12.7±2.0 2.4±0.5 18.4±1.9 55.1±2.3 t 0.037 13.738 0.024 16.004 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

本研究結果表明，應用環磷酰胺聯合小劑量激素治療的觀察組患者，其24?h尿蛋白定量、血清肌酐和血清白蛋白水平的改善程度，均顯著優于單純應用環磷酰胺治療的對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），且觀察組患者的血清PLA2R、25-OH-D3水平改善程度均顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。這一結果表明，環磷酰胺聯合小劑量激素治療膜性腎病，可顯著改善患者的腎功能及血清PLA2R、25-OH-D3水平。分析這一原因，首先是環磷酰胺，該藥物在進入患者機體后，會進行水解而產生醛磷酰胺，該物質在機體內可阻止和減少免疫結合物的產生、沉積，通過這一機制來發揮治療作用[7]。而甲潑尼龍在膜性腎病的治療中，主要發揮的是抗炎作用。甲潑尼龍在進入患者機體后，能夠有效抑制毛細血管擴張，從而預防水腫的發生。同時甲潑尼龍對白細胞的浸潤和吞噬行為具有較強的抑制作用，從而能夠有效改善各種由于炎癥而引起的臨床癥狀，從而達到良好的治療效果[8]。且現代藥理學研究表明，即使是對于疾病晚期的患者，甲潑尼龍仍然有較強的血管、纖維母細胞活性調節作用，可抑制肉芽生長速度。因此，應用環磷酰胺聯合小劑量激素治療膜性腎病，兩種藥物能夠通過不同的藥理作用發揮治療效果，從而達到提高療效的目的。這一結果與王永霞等[9]的研究相一致，在其研究中，將86例膜性腎病患者分為研究組和常規組，每組43例，研究組給予小劑量甲潑尼龍聯合環磷酰胺沖擊治療，常規組患者則給予常規劑量甲潑尼龍進行治療。結果顯示，研究組治療總有效率95.35%高于常規組79.07%（P＜0.05）；治療6個月后研究組血肌酐（Scr），血尿素氮（BUN）水平及 24?h 尿苷三磷酸（UTP）低于常規組，白蛋白（ALB）水平高于常規組（P＜0.05）。這一結果充分表明，環磷酰胺聯合小劑量激素治療膜性腎病能夠顯著提高患者的臨床療效，并對患者的Scr，BUN水平及24?h?UTP具有明顯的改善作用。這一研究也佐證了本次研究結果，表明該療法在膜性腎病患者的治療中具有較高的臨床應用價值。

綜上所述，環磷酰胺聯合小劑量激素治療膜性腎病，可顯著提高患者的臨床治療效果，并能夠有效改善患者的腎功能及血清PLA2R、25-OH-D3水平，具有較高的臨床應用價值。