兒科急性呼吸道感染患者抗菌藥物應用的合理性分析

葛夢璐 錢 瑜

（江蘇省省級機關醫院，江蘇南京 210024）

中國是抗菌藥物使用大國。在歐美部分較為發達的國家，對患者進行治療的處方上抗菌藥物的占比被控制在10%～15%，但是在我國抗菌藥物的占比則在40%左右[1]。急性呼吸道感染主要是指鼻腔至咽喉部間的急性炎癥的總稱，在兒科門診當中是一個十分常見的疾病。因為兒童的神經系統以及內分泌系統還未發育完整，其腎、肝以及排毒功能的作用還不是特別健全，所以抗菌藥物的使用劑量和方法也在兒童發育的過程中發生不斷的變化[2]。科技的不斷進步帶動了醫學發展，抗菌藥物的種類及應用不斷增多，同時不合理用藥的問題也在增多，尤其在兒科急性呼吸道感染的治療過程當中。由于兒童的身體構造和成年人存在著較大的差異，用藥需要考慮的問題更多，比如患兒能否吸收、能否耐受藥物的副作用以及藥物的使用會不會對患兒的未來造成影響等[3]。為了進一步了解兒科抗菌藥物的使用情況，給各大醫院提供較為規范的管理方式的參考，本研究對江蘇省省級機關醫院兒科門診的呼吸道感染患兒的用藥情況進行詳細地調查以及分析，結果如?下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取江蘇省省級機關醫院兒科門診2019年6月至12月首次確診為呼吸道感染患者的處方1?020張，對抗菌藥物的使用進行詳細的回顧性調查。

1.2 方法

需要人工進行統計的項目如下：使用抗菌藥物、抗菌藥物的聯合使用、抗菌藥物處方的金額、處方的總金額以及使用頻度（DDDs）等。在醫院的信息系統當中查看處方患兒的血象，根據外周血白細胞的計數以及分類狀況，進行分組統計處方患兒的抗菌藥物的使用率。外周血白細胞（WBC）的正常數值是（4.0～ 10.0）×109·L-1，＞10.0×109·L-1為增高；中性粒分類主要是按照年齡的不同，正常值也不相同：7個月～1.9歲＞51%，2～4.9歲＞60%，5～6歲的患兒＞70%為增高。

1.3 觀察指標

針對同一種藥品、不同規格、不同廠家藥品分別計算其總劑量（g），最后求和得到該品種消耗的總劑量（g）。將藥物的消耗總量/相應的限定日劑量（DDD）值，最終能夠得出藥物的DDDs。DDDs可反映不同年度的用藥動態和用藥結構。某藥的DDDs大，說明用藥頻度高，用藥強度大，對該藥的選擇傾向性大。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 抗菌藥物的使用情況

1?020張處方當中，采用靜脈注射方式的患兒165例，占16.18%，采用口服藥物的患兒855例，占83.82%。無靜脈注射以及口服藥物同時用藥的病例、無肌肉注射給藥的病例。使用抗菌藥物的患兒為750例，使用率達73.53%，這750例患兒當中，只采用一種抗菌藥物的患兒681例，占90.80%，二聯使用藥物的患兒69例，全為注射舒巴坦鈉注射液以及頭孢類抗菌藥物的聯合使用，占9.20%，患兒沒有使用三聯或者三聯以上的抗菌藥物。

2.2 不同的血象患兒抗菌藥物的使用情況

WBC計數偏低或在正常范圍，一般認為是病毒感染；WBC升高或者中性粒細胞比例升高，推斷為細菌感染。臨床醫生基本上通過外周WBC計數和分類進行病原初步判斷，根據?WBC檢查結果或未進行相關檢查，醫生對大部分患兒選擇抗菌藥物治療，見表1。

表1 不同的血象患者抗菌藥物的使用情況[例（%）]

2.3 抗菌藥物的種類以及金額的構成

兒科門診在治療的過程中經常應用到的抗菌藥物有5類16種，其中頭孢的種類居多，其次是大環內酶類、青霉素類和頭霉素類。β-內酰胺酶抑制劑就1種，即舒巴坦鈉注射液。16種抗菌藥物當中沒有酶復合抑制劑，見表2。

2.4 抗菌藥物的DDDs以及金額的排序

阿奇霉素類抗菌藥物的使用頻率較高，金額也排在首位，其次是頭孢菌素類，見表3。

3 討論

急性呼吸道感染病原體主要是以病毒為主，占90.00%以上，只有少數的患者是因為細菌感染或在病毒的基礎之上出現細菌感染[4]。目前臨床治療急性呼吸道感染，醫師主要依靠外周血白細胞計數以及分類對病原進行一個初步的斷定。一般的情況下，白細胞計數較低或者是在正常的范圍中，則確定為病毒感染；白細胞計數較低或中性粒細胞的比例增高，則確定為細菌感染。在既往研究中[5]，發現醫生大多都會采用抗菌藥物對患兒進行治療，沒有指征的使用抗菌藥物現象十分嚴重。在本調查中可以看出藥物的額應用為73.53%，低于學者報道的兒科門診呼吸道疾病100.00%的抗菌藥物使用率[6]，但高于我國衛生部門規定的控制在50.00%以下的應用率要求。

表2 抗菌藥物的種類以及金額的構成

表3 抗菌藥物的DDDs以及金額的排序

當前我國治療呼吸道感染主要依賴度的藥物就是抗生素。但是對于單純的病毒性感染患者，通常采用抗病毒的藥物進行治療[7]，該病具有一定的自限性，進行科學地治療就能完全治愈，不用使用抗菌藥物。然而在我國，經常會出現在兒童身上大量應用抗菌藥物的情況。該藥物的使用原則是輕度感染并且患者能夠接受口服的情況下，對患者開一些可以口服的藥物，盡量避免使用注射；感染較為嚴重的情況下，對患者進行靜脈注射，等待病情出現好轉并且患者能夠接受口服藥物的情況下，為患者改為口服藥品。本研究中的患兒因其年齡較小，無法口服藥品，大多都采取靜脈注射。

在臨床的治療過程中，盲目地使用抗生素不但會干擾身體內菌群的正常分布，還會導致耐藥菌群不斷增多，會對兒童的身體造成極大的危害。由于兒童身體內的各種器官發育還不成熟，而抗生素本身有毒副作用和殺滅人體正常菌群的危害性，所以很容易殘害或者潛在地殘害兒童的身體器官。抗菌素都有毒性反應，能對肝、腎、血液、神經系統等造成輕重不等的損傷，大大增高了二次感染的概率，提升了治療的難度，為患兒的家長帶來巨大的精神負擔和經濟負擔。抗菌藥物的選擇主要是根據患兒的病理、生理和免疫狀態而定，兒童的身體發育還不是特別健全，在藥物的選擇上應盡量避免使用對患兒器官有影響的藥物[8]。另外，對新生兒來說，在進行治療時更要格外地注意抗菌藥物的使用，一旦選擇不當可能帶來巨大的副作用，如：惡心、皮疹、腹瀉以及發熱等過敏癥狀，嚴重時甚至會造成白細胞減少、貧血等，中粒細胞減少的患兒要慎重使用該種藥物。

三種給藥方式中，吸入的方式給全身帶來的副作用極小，效果也佳；口服的生物利用率低；小兒的發病急，病情變化快，再加上小兒的自身調節能力也是相對比較差的，這樣就容易發生代謝失常等情況，而用輸液治療的就能補充水分和電解質，以糾正水、電解質紊亂，維持酸堿平衡，所以一般都會采用輸液治療兒童疾病。目前臨床上聯合用藥的較多，藥物的聯合使用可以有效加強病菌的抑制效果，同時作用在多個病菌上，不給病菌產生耐藥性的時間，具有降低治療成本，提升治療效率的重要意義。

兒科急性呼吸道感染的病原菌主要是肺炎鏈球、菌流感嗜血桿菌等，較為少見的是產酶菌株。患兒在沒有出現β-內酰胺酶菌株感染或是流行的癥狀時，醫師盲目地使用抑制酶藥劑，不僅不能很好地緩解癥狀，甚至會加重病情。本研究中，二聯使用藥物的患者69例，全為注射舒巴坦鈉注射液以及頭孢類抗菌藥物的聯合使用，占9.20%。部分醫院藥劑科有較為獨特的舒巴坦鈉，其與頭孢菌素聯合使用能夠帶來較為理想的治療效果。同時，本研究中，并未出現使用抑制酶藥劑，但舒巴坦鈉注射液的用藥說明上并沒有明確針對兒童使用的劑量范圍，只是說明了成人的使用量，也未提示在與頭孢聯合使用的情況下詳細的用量范圍，造成醫師在治療時不能準確地對患兒使用最科學合理的藥劑量，部分情況下醫師可能忽視對患兒進行青霉素皮試，對其進行確認是否對該藥物有過敏情況，在實際的臨床治療過程中，藥物的使用方法和藥物藥量的使用均存在著很大的隱患。

DDDs是反應藥物使用頻度比較客觀的一項指標，可以比較不同藥物間的使用頻度。治療過程中使用的阿奇霉素均為半合成大環內脂抗菌藥物，其具備血藥濃度高、副作用小、生物利用度好以及半衰期長等諸多優點，該藥物在兒科治療衣原體和支原體導致的呼吸道感染有著十分顯著的治療效果。頭孢曲松以及頭孢克肟屬于三代頭孢菌素類藥物，由于它們抗菌作用較強、抗菌譜廣，在臨床的治療中的使用頻率也十分高，但該藥物在治療急性上呼吸道感染（如：細菌性耳炎感染以及細菌性扁桃體炎）超出了《抗菌藥物臨床應用指導原則》[9]用藥范疇，主要是因為三代的治療起點較高、容易誘發細菌耐藥最終導致菌群失去協調。

英國胸科協會以及呼吸病協會聯合公布了診斷指南，內容如下：僅上呼吸道感染的情況下不建議應用抗菌藥物進行臨床治療。當前中國也推出很多文件，較大程度地對抗菌藥物的應用進行了限制，但仍然缺少操作上的管理措施，在抗菌藥物的使用上仍沒有明確的規范。因此，深度探究可行性較高的方法勢在必行，目前只能從醫師的素質入手，增強醫師的培訓、引進更加先進的檢查手段、加強宣傳工作，落實每一個環節，提高兒科呼吸道感染抗菌藥物的合理應用水平。

綜上所述，在對患兒進行治療時醫師需要做好充分的準備，對患兒的身體狀況進行全方位了解，這樣才能選擇具有針對性的藥物，并且不對患兒的身體帶來巨大的負擔。同時，醫師更要不斷地學習，探究對不同患者使用的治療方案，降低患者家屬的負擔，縮短痊愈的時間，為未來的治療夯實基礎。