1例抗-Wra合并直抗陽性的疑難配血標(biāo)本的鑒定及臨床意義

高守曦 丁汀 朱曉艷 宋輝

關(guān)鍵詞：抗-Wra;Diego 系統(tǒng);不規(guī)則抗體篩查;抗體鑒定;直接抗人球試驗(yàn);輸血流程

中圖分類號：R614? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.060

文章編號：1006-1959（2020）20-0186-03

1臨床資料

患者張某，女性，G1P1，52歲，陰道流血14 d，HB65 g/L，自訴到我院住院10天前曾在其他醫(yī)院輸注紅細(xì)胞4 U。入院后第1、4天分別輸注2 U懸浮紅細(xì)胞，第8天術(shù)前備血發(fā)現(xiàn)患者交叉配血次側(cè)不合查找原因，發(fā)現(xiàn)患者直接抗人球蛋白試驗(yàn)（直抗）陽性（2+）。對患者紅細(xì)胞做熱放散，放散液和患者血漿進(jìn)行不規(guī)則抗體篩檢，發(fā)現(xiàn)患者血漿在37 ℃抗人球卡中檢出一個弱陽性（±），而鹽水中無抗體檢出，見表1，提示患者血清中可能有不規(guī)則抗體，且在37 ℃檢出，因此認(rèn)為該抗體有臨床意義，有引起輸血反應(yīng)的可能，需要進(jìn)行抗體確認(rèn)，并且針對抗體選取對應(yīng)抗原陰性紅細(xì)胞輸注。

由于紅細(xì)胞上的抗體熱放散和酸放散法均為檢出抗體，因此將實(shí)驗(yàn)重點(diǎn)放在血漿37 ℃抗體鑒定中，但我院使用的Diagnostic Grifols，S.A的11組譜細(xì)胞用于抗人球卡法未能檢測出任何抗體，懷疑有漏檢可能，外送標(biāo)本至某三甲醫(yī)院進(jìn)行Sanquin譜的抗體鑒定，觀察并記錄不同反應(yīng)介質(zhì)、溫度及時間的凝集強(qiáng)度，見表2、表3;同時聯(lián)合應(yīng)用兩個批號Sanquin譜細(xì)胞完成抗體鑒定，根據(jù)抗體鑒定結(jié)果，對照16系譜細(xì)胞格局和篩檢細(xì)胞格局分析，患者體內(nèi)含有兩種抗體：抗-Wra和另一種較弱的未能鑒定出格局的同種抗體，將患者血清中的抗-Wra用2-Me處理，并確認(rèn)在鹽水介質(zhì)中無反應(yīng)性后，再用第16號細(xì)胞進(jìn)行間接抗人球蛋白卡試驗(yàn)為陰性，確認(rèn)發(fā)現(xiàn)抗-Wra為IgM型。同時將患者紅細(xì)胞熱放散液做譜細(xì)胞（批號8000247238）抗人球法鑒定均為陰性。

由于患者多次輸血，需要確定鑒定出來的兩種抗體是否是由近期輸血造成的同種抗體，對患者的連續(xù)3次的配血標(biāo)本進(jìn)行直抗（DTA）檢查，并向第一次輸血的外院咨詢該患者直抗情況，結(jié)果見表4。發(fā)現(xiàn)患者直抗由陰性轉(zhuǎn)陽性，凝集度有逐漸增加趨勢，同時在抗人球卡中做自身抗體對照，輸血前自身抗體試驗(yàn)為陰性，確定直抗（DTA）陽性應(yīng)與患者近期有多次輸血史有關(guān)系，同時證實(shí)抗-Wra的產(chǎn)生不是近期輸血的產(chǎn)物，而可能是輸血前即存在的抗體。但在前幾次輸血時由于抗體篩檢細(xì)胞中無對應(yīng)抗原，因而未能檢出，而Wra抗原的檢出率約為1/1000[3]。分析認(rèn)為直抗（DTA）檢查陽性是之后造成次側(cè)陽性的主要原因。

患者血漿鑒定在篩檢細(xì)胞和譜細(xì)胞中，分別有兩個不含Wra抗原的細(xì)胞與患者血漿發(fā)生極其弱的凝集（小于0.5+），同時患者紅細(xì)胞在熱放散后的放散液中也有一個相同細(xì)胞的凝集，但患者紅細(xì)胞放散液并未與Wr（a+）的紅細(xì)胞發(fā)生反應(yīng)，說明該紅細(xì)胞上致敏的抗體不是抗-Wra，因此認(rèn)為該紅細(xì)胞上的致敏抗體應(yīng)該是由近期輸血產(chǎn)生的另一種同種抗體。該患者多次輸血，產(chǎn)生了同種抗體，而這種抗體隨著時間的變化，不斷產(chǎn)生并結(jié)合到紅細(xì)胞上，造成直抗陽性，同時在血清中也發(fā)現(xiàn)弱凝集，但由于實(shí)驗(yàn)室條件有限，以及該抗體含量較弱，我室沒有找到增強(qiáng)該抗體的有效方法，未能檢出其抗體特異性。

針對該患者的術(shù)前備血申請，我室進(jìn)行“盲配”原則（隨機(jī)選取庫存血與患者進(jìn)行交叉配血），選用鹽水法和抗人球卡法同時交叉配血相合的血液制品，選出4袋主側(cè)配血相合的血液備用。最后該患者由于手術(shù)出血量小，未輸注備血，術(shù)后5 d后出院，出院前最后1次血液仍未能鑒定出紅細(xì)胞上抗體性質(zhì)。

2討論

患者血漿中檢出抗-Wra，抗-Wra相對來說是一個常見抗體[1，2]，有報(bào)道最高發(fā)生率為1/13[4]，其他文獻(xiàn)報(bào)道在1/100～1/37[5-8]，但近年國內(nèi)報(bào)道卻很少。主要原因是Wra是低頻抗原，因而絕大部分用于抗體鑒定的譜細(xì)胞中并未包含此抗原，造成檢出率比較低，也造成我院該患者一度未檢出抗體，用包含此抗原的譜細(xì)胞試劑后檢出。由于Wra是一個低頻抗原，我室及其他參比實(shí)驗(yàn)室均無Wra抗血清試劑，未對該患者的Wra抗原表型進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。

針對該患者的術(shù)前備血申請，我室進(jìn)行“盲配”原則基于以下原因：①Wra和Wrb抗原在廣州漢族人群中未發(fā)現(xiàn)多態(tài)分布，其基因型均為Wrb /Wrb。這與高加索人種中的分布情況大致相似，表明在隨機(jī)輸血發(fā)生Wra和Wrb抗原血型不合的概率極低[9]，有文獻(xiàn)報(bào)道，在缺乏抗血清的交叉配血情況下，不配合輸血發(fā)生率在1/10000～1/4000[10，11]。Wra屬于低頻抗原，大多數(shù)獻(xiàn)血員 Wra抗原為陰性，故一般不會影響交叉配血結(jié)果，推測可能為近年來未見到因抗-Wra造成交叉配血不相合的報(bào)告的原因。因此針對抗-Wra的配血盲配產(chǎn)生不配合的概率很低。②另一種未檢出的同種抗體由于其含量太低，無法鑒定出抗體類型，選用“盲配”時，由于該抗體可能存在劑量效應(yīng)，雜合子供者可能在交叉配血中為假陰性結(jié)果，輸注可能會造成無效輸血和輸血后溶血反應(yīng)，由臨床醫(yī)師向患者告知病情，明確輸血風(fēng)險(xiǎn)，在手術(shù)中優(yōu)先考慮自體輸血，盡量不輸注該備血，但是在搶救大出血過程中應(yīng)考慮輸注。

3對策及建議

通過該患者抗體檢測過程，我室針對自身情況，做出以下流程和工作調(diào)整：①建立直抗陽性記錄：輸血患者常規(guī)檢查直抗（DTA），對于陽性患者加強(qiáng)臨床溝通查找，特別對于近期有輸血史患者進(jìn)行放散試驗(yàn)，并采購多種化學(xué)放散試劑，提高放散試驗(yàn)的陽性率。②Wra抗體是一個常見抗體，并且可能在無紅細(xì)胞條件下產(chǎn)生，常與自身抗體合并發(fā)現(xiàn)，值得一提的是大約1/3 的自身免疫性溶血性貧血患者含有抗-Wra[2]，這在臨床將增加交叉配血的難度，而抗-Wra是具有臨床意義的抗體，采購具有Wr（a+）的篩檢細(xì)胞和譜細(xì)胞能有效保證輸血安全。同時Wra和Wrb抗原是Diego系統(tǒng)上的兩個對偶基因，同是Diego系統(tǒng)中的Dia抗原幾乎為蒙古人群獨(dú)有的抗原，其對應(yīng)抗體常常造成新生兒溶血[12-14]，而目前我實(shí)驗(yàn)室無該抗原的篩檢細(xì)胞和譜細(xì)胞，也提示作為有婦產(chǎn)科和新生兒科的醫(yī)院選用的篩檢和譜細(xì)胞應(yīng)該具有亞洲人血型特點(diǎn)，盡量在孕前保健中檢出該抗體，提示臨床做好孕婦生產(chǎn)前備血和胎兒是否有溶血的預(yù)判。③采購增強(qiáng)抗體反應(yīng)的增強(qiáng)劑，例如PEG、酶類試劑，將有效提高實(shí)驗(yàn)中血漿抗體的鑒定的檢出率。④加強(qiáng)人員外出進(jìn)修和培訓(xùn)，提高實(shí)驗(yàn)室檢出疑難抗體的自身能力。還可增加召回患者記錄，每月月末定期聯(lián)系有疑難未解決的患者召回做進(jìn)一步鑒定。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉達(dá)莊.免疫血液學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：39-50.

[2]杰夫·丹尼爾.人類血型[M].2 版.北京：科學(xué)出版社，2007：428.

[3]Ting JY，Ma ESK，Wong KY.A case of severe haemolyticdisease of the newborn due to anti - Dia antibody[J].Hong Kong Med J，2004（10）：347-349.

[4]McGuire D，F(xiàn)unkhouser JW.A study of the Wright blood group system as found in a normal donor population[J].Transfusion，1967（7）：385.

[5]Wallis JP，Hedley GP，Charlton D，et al.The incidence of anti - Wraand Wra antigen in blood donors and hospital patients[J].Transfus Med，1996（6）：361-364.

[6]Arriago F，Llopis F，de la Rubia J，et al.Incidence of Wra antigen and anti - Wrain a Spanish population[J].Transfusion，2005（45）：1324-1326.

[7]Greendyke RM，Banzhaf JC.Occurrence of anti - Wra in blood donors and in selected patient groups， with a note on the incidence of the Wra antigen[J].Transfusion，1977（17）：621-624.

[8]Lubenko A，Contreras M.The incidence of hemolytic disease of the newborn attributable to anti -Wra[J].Transfusion，1992（32）：87.

[9]溫機(jī)智，付涌水，姬艷麗，等.廣州地區(qū)漢族人群Diego 血型系統(tǒng)多態(tài)性調(diào)查[J].中國輸血雜志，2015，28（6）：663-665.

[10]Garratty G.Screening for RBC antibodies： what should we expect from antibody detection RBCs[J].Immunohematology，2002（18）：71-77.

[11]Hoffmann JJML.Anti-Wra：to screen or not to screen？[J].Transfusion，2007（47）：948-949.

[12]Riches RA，Laycock CM，Poole J.Anti-Dia causing HDN inan English family. Non - linkage of Diego and Colton genesis demonstrated[J].20th Congr Int Soc Blood Transfus，1988：299.

[13]Kusnierz - Alejska G，Bochenek S.Haemolytic disease of thenewborn due to anti - Dia? and incidence of the Dia antigen in Poland[J].Vox Sang，1992（62）：124-126.

[14]Graninger W.Anti - Di a and the Di a blood group. Antigenfound in an Austrian family[J].Vox Sang，1976（31）：131-135.

收稿日期：2019-04-18;修回日期：2019-06-24

編輯/錢洪飛