開顱夾閉術與血管內栓塞術治療高危顱內動脈瘤破裂患者的療效比較

廖偉 蔡崇明 羅穆云 邱傳珍 楊少春

摘要：目的? 比較開顱夾閉術與血管內栓塞術治療高危顱內動脈瘤破裂患者臨床療效。方法? 選取2018年2月～2019年6月于我院接受治療的85例高危顱內動脈瘤破裂患者為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組（42例）與觀察組（43例）。對照組采用開顱夾閉術，觀察組采用血管內栓塞術，比較兩組術前、術后6 h及術后24 h時腦損傷指標[S100B蛋白、神經元特異性烯醇化酶（NSE）]水平及并發癥發生情況。結果? 術前兩組S100B蛋白、NSE水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6 h及術后24 h時，觀察組S100B蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;觀察組術后并發癥發生率（6.98%）高于對照組（26.19%），差異有統計學意義（P<0.05）。結論? 開顱夾閉術與血管內栓塞術均為臨床治療高危顱內動脈瘤破裂的有效方法，其中血管內栓塞術對患者腦損傷更小，且術后并發癥發生率更低。

關鍵詞：顱內動脈瘤破裂;開顱夾閉術;血管內栓塞術

中圖分類號：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.031

文章編號：1006-1959（2020）20-0104-03

Comparison of the Curative Effect of Craniotomy and Endovascular Embolization

on High-risk Patients with Ruptured Intracranial Aneurysm

LIAO Wei，CAI Chong-ming，LUO Mu-yun，QIU Chuan-zhen，YANG Shao-chun

（Department of Neurosurgery，the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，Jiangxi，China）

Abstract：Objective? To compare the clinical efficacy of craniotomy and endovascular embolization in the treatment of patients with high-risk intracranial aneurysm rupture.Methods? 85 patients with high-risk intracranial aneurysm rupture who were treated in our hospital from February 2018 to June 2019 were selected as the research objects， and were divided into the control group （42 cases） and the observation group （43 cases） according to the random number table method.The control group was operated with craniotomy and the observation group was operated with endovascular embolization. The two groups were compared with brain injury indexes [S100B protein， neuron-specific enolase （NSE） before operation， 6 h after operation， and 24 h after operation] level and occurrence of complications.Results? There was no statistically significant difference in the levels of S100B protein and NSE between the two groups before surgery （P>0.05）; at 6 h and 24 h after surgery， the levels of S100B protein and NSE in the observation group were lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）; the incidence of postoperative complications in the observation group （6.98%） was higher than that in the control group （26.19%），the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? Both craniotomy and endovascular embolization were effective methods for the clinical treatment of high-risk intracranial aneurysm rupture. Among them， endovascular embolization had less brain damage and lower postoperative complications.

Key words：Ruptured intracranial aneurysm;Craniotomy and clipping;Endovascular embolization

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm）主要指血管壁局限性膨出性擴張，該病起病隱匿，病情危急者易突然破裂出血，是引起自發性蛛網膜下腔出血的主要原因[1]。顱內動脈瘤破裂具有較高的致殘率及致死率，病情兇險，及時給予合理有效的治療顯得尤為重要[2]。開顱夾閉術與血管內栓塞術均為臨床高危顱內動脈瘤破裂患者常用治療方式，但目前應用仍存在一定爭議[3，4]。基于此，本研究比較了開顱夾閉術與血管內栓塞術在高危顱內動脈瘤破裂患者治療中的應用，旨在為臨床治療提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2018年2月～2019年6月于贛南醫學院第一附屬醫院接受治療的85例高危顱內動脈瘤破裂患者為研究對象，依據隨機數字表法分為對照組（42例）與觀察組（43例）。對照組中男19例，女23例;年齡26～59歲，平均年齡（42.89±6.75）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ級2例，Ⅱ級24例，Ⅲ級12例，Ⅳ級3例，Ⅴ級1例。觀察組中男18例，女25例;年齡27～58歲，平均年齡（42.53±6.81）歲;Hunt-Hess分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級23例，Ⅲ級14例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。兩組性別、年齡及Hunt-Hess分級比較，差異無統計學意義（P>0.05），研究可比。

1.2納入與排除標準? 納入標準：①經顱腦CT檢查顯示顱內動脈瘤破裂;②突然出現劇烈頭痛、頸項痛、畏光、惡心嘔吐等癥狀，隨即出現呼吸困難、視力下降、癲癇，或意識喪失甚至昏迷;③臨床資料與影像學資料均完整者。排除標準：①同時進行以上兩種手術治療者;②凝血功能障礙者;③復發性動脈瘤者;④嚴重心、肝、腎等器官功能衰竭者;⑤合并妊娠者;⑥合并其他血管病變者;⑦既往腦梗死等腦血管疾病者;⑧合并認知障礙或精神疾病者。

1.3方法

1.3.1對照組? 接受開顱夾閉術治療，給予氣管插管全麻干預，針對胼周動脈瘤者采取冠狀切口經縱裂入路，針對大腦中動脈瘤、Willis環動脈瘤者經外側裂入路。解剖頸內視交叉池、動脈池釋放腦脊液，降低顱內壓，分離動脈瘤頸附近蛛網膜、各穿支血管，保留動脈瘤局部。根據動脈瘤大小、方向、瘤頸與周圍組織關系選擇合適型號的動脈瘤夾將其夾閉。針對合并動脈粥樣硬化或動脈瘤瘤頸寬長、瘤體巨大者，在將動脈瘤夾閉后應采用細針將動脈瘤內血液抽空。術后給予尼莫地平注射液（德國Bayer Pharma AG，國藥準字J20140105，規格50 ml∶10 mg）? ? 4 mg/h，24 h持續靜脈泵注，治療1～2周。

1.3.2觀察組? 接受血管內栓塞術治療，給予氣管插管全麻干預，術前、術中均持續靜脈滴注尼莫地平，全身肝素化后，經股動脈穿刺置入動脈鞘管、造影管。數字減影血管造影（DSA）后詳細了解動脈瘤大小、形態、位置、瘤體直徑等基本信息。選取合適直徑導管置入至椎動脈C2水平，依據動脈瘤與載瘤動脈角度對微導管進行塑形，使導管尖端處于動脈瘤瘤腔中央。而后選用合適的彈簧圈進行動脈栓塞，每次填塞彈簧圈后均進行DSA造影檢查對其位置進行確定，確保其完全位于動脈瘤瘤腔內，栓塞結束后再次行DSA造影檢查直至動脈瘤不顯影后結束手術。術后3 h將動脈鞘管拔除，并對穿刺點進行按壓30 min左右，然后進行加壓包扎，術后給予尼莫地平治療，使用方法同對照組。

1.4評價指標? ①分別于術前、術后6 h及術后24 h時，采集兩組入選者外周靜脈血3～4 ml，離心取上層清液，通過酶聯免疫吸附法檢測S100B蛋白、神經元特異性烯醇化酶（NSE）水平;②兩組術后并發癥發生情況，包括腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、破裂再出血。

1.5統計學方法? 采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料用（x±s）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術前、術后6 h及術后24 h腦損傷指標比較? 術前兩組S100B蛋白、NSE水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后6 h及術后24 h時，觀察組S100B蛋白、NSE水平均低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組并發癥發生情況比較? 觀察組術后并發癥發生率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3討論

顱內動脈瘤是一種臨床常見的神經外科疾病，先天性因素、動脈硬化、創傷、腦膿腫、顱內感染等均為導致顱內動脈瘤發病的常見因素，該癥患者經保守治療后70%左右的患者死于再破裂出血，因此，早期給予手術干預是理想的治療方式[5]。

S100B蛋白、NSE是臨床測定腦損傷程度的重要指標，其在正常人體循環血中含量較低，當S100B蛋白、NSE水平升高時則提示腦部出現損傷，且指標水平隨損傷程度加劇而上升[6]。本研究結果顯示，術后 6 h及術后24 h時，觀察組S100B蛋白、NSE水平均低于對照組，提示開顱夾閉術給患者造成的腦部損傷高于血管內栓塞術。開顱夾閉術在直視下打開蛛網膜下腔，并將血性腦脊液釋放，而后根據動脈瘤大小、方向、瘤頸與周圍組織關系選擇合適型號的動脈瘤夾將其夾閉，具有動脈瘤頸夾閉率高的優勢，但手術過程中的開顱操作將在一定程度上增加感染及腦脊液漏發生風險，此外對患者腦組織損傷較? ?大[7]。而血管內栓塞術為微創手術，通過植入多個栓塞材料閉塞載瘤動脈達到治療的目的，該術式無需開顱即可達到顱內目標血管，有效避免開顱手術對腦部血管神經刺激及對周圍正常組織損傷，改善患者預后，同時在心理及生理上均更易于被患者接受。

除血管夾閉是否及時、術中腦組織損傷程度外，顱內動脈瘤患者預后是否良好與術后并發癥也存在緊密聯系[8]。腦血管痙攣、慢性腦積水、腦梗死、破裂再出血均為臨床顱內動脈瘤患者術后常見并發癥，其中腦血管痙攣是導致蛛網膜下腔出血患者病死的主要原因。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術后并發癥發生率更低，提示血管內栓塞術治療安全性高于開顱夾閉術。

綜上所述，開顱夾閉術與血管內栓塞術均為臨床治療高危顱內動脈瘤破裂的有效方法，其中血管內栓塞術對患者腦損傷更小，且術后并發癥發生率更低。

參考文獻：

[1]郭文，吐爾洪·吐爾遜，王增亮，等.血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤對患者神經功能及預后的影響[J].中國臨床研究，2019，52（10）：1346-1349.

[2]葉子，張毅，虞昊，等.血管內介入栓塞術治療腦動脈瘤的臨床療效及對Glasgow預后評分的影響[J].醫學臨床研究，2019，36（8）：1554-1556.

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[4]劉文晶，張昌偉，王均，等.開顱夾閉術與介入栓塞術治療顱內微小動脈瘤效果比較研究[J].臨床軍醫雜志，2019，47（2）：139-141，145.

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[6]李舜，唐曉平，劉文，等.開顱夾閉術與血管內介入治療顱內動脈瘤患者血清MBP、NSE、S100B水平的影響[J].腦與神經疾病雜志，2018，26（12）：735-738.

[7]范高陽，孫彥春，蘇春海，等.介入栓塞與手術夾閉治療顱內動脈瘤術后遲發性腦缺血發生特征對比及危險因素分析[J].中國煤炭工業醫學雜志，2018，21（5）：512-516.

[8]楊金慶，王鳳偉，薛勇，等.血管內栓塞術和開顱夾閉手術治療顱內動脈瘤的對比分析[J].中國臨床神經外科雜志，2018，23（11）：727-728.

收稿日期：2020-04-28;修回日期：2020-05-11

編輯/宋偉