兩種不同術式治療腰椎融合術后鄰近節段退變的療效

徐燦華 陳榮春 吳增暉 游輝 劉寧

摘要：目的? 比較極外側入路腰椎椎間融合術（XLIF）與傳統后路手術治療腰椎融合術后鄰近節段退變的臨床效果。方法? 選擇2014年1月～2017年10月我院收治的腰椎融合術后鄰近節段病變患者40例，隨機分為A、B兩組，各20例。A組采用極外側入路腰椎椎間植骨椎體釘固定治療，B組采用傳統后側入路椎間植骨椎弓根釘固定治療;記錄兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流液量、住院時間，比較兩組手術前、后Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛評分（VAS）、椎間融合率及術后并發癥。結果? A組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均少于B組，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1、6、12個月 ODI指數、VAS均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1個月ODI指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后6、12個月ODI指數、VAS評分間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月兩組椎間融合率均為95.00%;A組術后股神經損傷2例，術后9周內恢復;B組腦脊液漏3例，切口淺表感染1例予抗感染治愈。結論? 與傳統后路手術相比，極外側入路治療腰椎融合術后鄰近節段病變效果較好，具有手術損傷小、時間短、并發癥少、脊柱穩定性好、術后恢復快及效果理想等優點。

關鍵詞：腰椎;鄰近節段退變;極外側腰椎椎間融合術

中圖分類號：R687? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.20.024

文章編號：1006-1959（2020）20-0086-03

The Curative Effect of Two Different Surgical Procedures on Adjacent Segment Degeneration

After Lumbar Fusion

XU Can-hua1，CHEN Rong-chun1，WU Zeng-hui2，YOU Hui1，LIU Ning1

（1.Department of Spine Surgery，Ganzhou People's Hospital，Ganzhou 341000，Jiangxi，China;

2.Department of Spine，Subject Two，Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region，Guangzhou 510010，Guangdong，China）

Abstract：Objective? To compare the clinical effects of extreme lateral lumbar interbody fusion （XLIF） and traditional posterior approach in the treatment of adjacent segment degeneration after lumbar fusion.Methods? From January 2014 to October 2017， 40 patients with adjacent segment lesions after lumbar fusion were selected and randomly divided into two groups A and B， with 20 cases in each group. Group A was treated with extreme lateral approach lumbar intervertebral bone graft and pedicle screw fixation， group B was treated with traditional posterior approach intervertebral bone graft and pedicle screw fixation; the length of the surgical incision， operation time， and intraoperative bleeding were recorded the Oswestry dysfunction index （ODI）， pain score （VAS）， intervertebral fusion rate and postoperative complications were compared between the two groups before and after surgery.Results? The length of surgical incision， operation time， intraoperative blood loss， postoperative drainage， and hospital stay in group A were less than those in group B， the difference was statistically significant （P<0.05）; the two groups had ODI at 1， 6， and 12 months after operation the index and VAS were better than those before operation，the difference was statistically significant （P<0.05）; the comparison of ODI index and VAS score between the two groups at 1 month after operation was statistically significant （P<0.05）; There was no significant difference in ODI index and VAS score between the two groups at 6 and 12 months after operation （P>0.05）; the intervertebral fusion rate of both groups was 95.00% at 12 months after operation; group A after the femoral nerve 2 cases of injury recovered within 9 weeks after operation; 3 cases of cerebrospinal fluid leakage in group B and 1 case of superficial infection of the incision were cured with anti-infection.Conclusion? Compared with the traditional posterior approach， the extreme lateral approach had a better effect on the treatment of adjacent segment lesions after lumbar fusion， with less surgical damage， short time， fewer complications， good spinal stability， quick postoperative recovery and ideal results advantage.

Key words：Lumbar spine;Adjacent segment degeneration;Extreme lateral lumbar interbody fusion

脊柱融合技術自1911 年報道開始以來，廣泛的應用于臨床。但是，通過對患者術后中長期隨訪中發現，5.2%～100%的患者脊柱融合術后鄰近上、下節段退變，出現影像學改變和相應臨床癥狀，給臨床治療提出了更高的挑戰。目前，腰椎融合術后鄰近節段退變主要采用傳統后路手術治療，存在手術損傷大、住院時間長、并發癥多等諸多弊端。極外側入路腰椎椎間融合術（XLIF）是一種經擴張通道輔助下的微創技術，近年來得到了廣泛的應用[1，2]，其具有手術損傷小、住院時間短、術后恢復快、并發癥少等優勢，成為腰椎融合術優先選擇術式。本文主要對極外側入路腰椎椎間融合術與傳統后路手術治療腰椎融合術后鄰近節段退變的療效進行評價，旨在為腰椎融合鄰近節段退變治療方法的選擇提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選擇2014年1月～2017年10月贛州市人民醫院收治的腰椎融合術后鄰近節段病變患者40例作為研究對象。診斷標準：①符合LEE CS等[1]提出的腰椎融合術后鄰近節段病變的定義，且需再次手術者;②不包括有明顯中央型椎管狹窄、明顯旋轉脊柱側凸、中重度脊柱向前滑脫等被認為是極外側腰椎融合手術禁忌癥的情況[2]。將患者按照隨機數字表法分為A、B兩組，各20例。A組男性13例，女性7例，年齡49～75歲，平均年齡（65.41±2.35）歲;病變節段：L2/3 6例、L3/4 8例、L4/5 6例。B組男性15例，女性5例，年齡51～79歲，平均年齡（67.26±2.60）歲;病變節段：L1/2 1例、L2/3 5例、L3/4 10例、L4/5 4例。兩組性別、年齡及病變節段比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1 A組? 常規全麻后，取右側臥位，將臥側墊高以增加腹腔與胸腔的距離。在C臂機透視下定位責任節段，常規消毒鋪巾后，取斜行切開長約4～5 cm 長的切口，經腹膜后間隙放置擴張器，將腰肌從中間向兩側分離的同時，行神經電生理監測，到達椎間盤，用取出椎間盤，清除上下軟骨終板，取置入異體骨融合器植入椎間隙，椎體釘固定上下椎體，生理鹽水反復沖洗，逐層縫合，無菌紗布包扎，術畢。

1.2.2 B組? 患者全麻下取俯臥位，定位病變節段，取后正中原切口，再向上或下延長;逐層切開軟組織，先顯露并取出原手術節段連接棒，再骨膜下剝離椎旁肌，顯露鄰近病變節段椎板和關節突，置入椎弓根螺釘，咬除椎板進行后路減壓，顯露椎間盤，清理椎間隙，放人置入異體骨的椎間融合器、根據延伸的長度安裝連接棒，放置負壓引流。2～3 d后拔除引流。

1.3術后處理? 患者手術前30 min給予抗生素靜滴，A組術后臥床1 d，次日即可在腰圍保護下床活動;B組術后4～7 d根據復查結果腰圍保護下床活動。

1.4觀察指標? 比較兩組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流液量、住院時間，手術前、后Oswestry功能障礙指數（ODI）、疼痛評分（VAS）、椎間融合率及術后并發癥發生情況。術后功能障礙指數（ODI）評分主要包括旅行、社會生活、性生活、睡眠、站立、行走、提舉重物情況、腰腿痛程度等方面，總分0～45分，分數越高腰椎功能障礙越重。椎間融合率：術后通過復查腰椎X線片，依據依據 Bridwell的融合分級標準評價：Ⅰ級：骨小梁存在;Ⅱ級：無透亮區;Ⅲ級：骨塊上或下方見透亮區;Ⅳ級：骨塊塌陷。術后并發癥包括股神經功能損傷、腦脊液漏、切口感染、斷釘、斷棒、內植物移位等。

1.5統計學方法? 應用SPSS 20.0軟件進行數據統計與分析，符合正態分布的計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料用（%）表示，比較采用？字2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術情況比較? A組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2兩組術后恢復情況比較? 隨訪26～48個月，兩組術后1、6、12個月 ODI指數、VAS均優于術前，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后1個月ODI指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;兩組術后6、12個月ODI指數、VAS評分間比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.3兩組術后融合率及并發癥比較? 術后6個月，兩組1、2、3級融合率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后12個月，兩組1、2、3級融合率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。A組術后股神經損傷2例，術后9周內恢復;B組腦脊液漏3例，切口淺表感染1例予抗感染治愈。

3 討論

鄰近節段退變指脊柱融合術后融合節段鄰近的上方或下方出現椎間盤、椎間小關節、椎體等退變;其中，伴隨影像學改變的鄰近節段退變發生率為8%～100%，出現臨床癥狀的鄰近節段病變發生率為5.2%～18.5%[2]。目前認為，椎體融合后鄰近節段椎體生物力學的變化、相鄰節段及小關節的應力增加、內植物及術中對組織結構的破壞是導致鄰近節段退變的主要原因。Zhong ZM等[3]認為腰椎后路融合術后，需要通過鄰椎的活動度來代償，超出生理范圍將加速鄰近節段退變的發生。Tian H等 [4]認為ASD的發生與腰椎融合手術中糾正腰椎前凸角、節段性前凸角有相關性。Bydon M等[5]發現非融合手術患者術后ASD發生率顯著低于融合手術組。Imagama S等[6]證實術中最大限度保留融合節段結構完整性可以有效降低 ASD 的發生率。總之，癥狀性ASD經保守治療無效后需行手術治療。目前臨床最常見的傳統后路手術損傷范圍大，手術時間長，術后恢復慢，效果不確切。Smorgick Y等[7]報道腰椎后路翻修手術術中平均失血量達1606 ml，較初次手術增加16%;而傳統后路翻修手術損傷后方韌帶復合體，對于骨質疏松、脊柱退變嚴重的患者存在再次發生ASD的風險[8]。

本研究采用的XLIF手術是胸腰椎側方入路技術，其治療ASD主要有以下優點：①軟組織損傷小：相較于傳統后路廣泛的組織剝離，XLIF經腰側方鈍性分離腹壁肌層，擴張通道下操作，避免損傷腰椎后方韌帶及骨性結構，術后無需常規留置引流管，術后1 d即可下床活動。本次研究結果顯示，A組手術切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間均少于B組，差異有統計學意義（P<0.05），也充分證實了這一點。②疼痛、功能指數低：XLIF對軟組織造成的損傷較少，其具有可靠的融合器支撐，可有效降低患者疼痛。本研究中，兩組術后1、6、12個月 ODI指數、VAS均優于術前，且兩組術后1個月ODI指數、VAS評分比較，差異有統計學意義（P<0.05），與國外文獻[9，10]報道基本一致。③神經損傷風險低：該手術不經原手術路徑、解剖層次清楚、間接減壓避免神經損傷，本研究中患者未見硬膜損傷、腦脊液漏，偶見股神經損傷，多由術中牽拉腰大肌間接損傷引起，術后3個月內常自行恢復。④維持脊柱力學平衡：XLIF椎間融合器跨越椎體左右外緣，前高后低的高度設計，增加植骨窗，促進骨性融合，可維持椎間隙高度及生理曲度[12]。本研究中，A組與B組融合率都較高，但相關研究[11]也發現XLIF術后可能出現椎間高度丟失、融合器塌陷，考慮因骨性終板破壞、骨質疏松、融合器選擇等引起。

綜上所述，XLIF手術治療ASD具有創傷小、恢復快、患者住院時間短等優勢，且術后患者疼痛、ODI指數較術前改善效果好，椎間穩定性及融合率良好。

參考文獻：

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[5]Bydon M，Macki M，De La Garzaramos R，et al.Incidence of adjacent segment disease requiring reoperation after lumbar laminectomy without fusion：a study of 398 patients[J].Neurosurgery，2016，78（2）：192-199.

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[7]Smorgick Y，Baker KC，Baehison CC.et al.Hidden blood loss during posterior spine fusion surgery[J].Spine J，2013，13（8）：877-881.

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[11]Berjano P，Langella F，Damilano M，et al.Fusion rate following extreme lateral lumbar interbody fusion[J].Eur Spine J，2015，24（Suppl3）：369-371.

[12]藍思彬，吳增暉，許俊杰，等.極外側入路腰椎間融合術聯合雙側椎弓根螺釘固定治療腰椎滑脫癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2018，28（5）：405-409.

收稿日期：2020-01-08;修回日期：2020-02-18

編輯/王朵梅