基于醫療保險按病種分值支付方式實施效果研究

文/方丹麗 陳燕燕 黃淑芳

在社會不斷發展過程中，越來越多的群眾享受到了社會發展帶來的便利，但是因各種原因，群眾的看病需求猛增。這一問題導致我國醫療費用快速增長，而普通群眾的生活收入卻無法支撐高額的醫療費用支出。好在近幾年我國的醫療保險制度不斷完善，有關部門也針對這一問題建立了醫療保險基金，患者可以通過醫療保險進行醫療費用支付，大大降低了群眾的醫療費用支出，有效控制了我國快速增長的醫療費用[1]。

一、按病種分值支付方式與影響

（一）病種分值支付概念，及其支付方式

提到醫療事業改革就不得不提到按病種分值支付的付款方式，這一支付方式的出現主要是依托醫療保險部門與醫療部門合作針對醫保患者治療費用支出所形成的住院費用結算方式，同時也屬于預付的一種方式。這一支付方式具體是根據我國疾病診斷編碼（ICD-10）中的內容將疾病種類進行分組，同時再將歷年針對這一病癥的治療費用比例進行分析，最終將患者所患疾病進行分值評定，通常情況下若是患者的病情不太嚴重那么“分值”就會降低，若是患者病情較為嚴重那么“分值”則會升高同時費用也會出現變化。這一支付方式的運行思路是通過政府與醫保部門配合，將歷年醫保基金費用支出進行劃分，進而將醫保支付的比例進行確定，最終確定患者所患疾病應支付多少醫療費用，再將患者的醫療費用轉換為分值，這樣患者在治療時就可以通過分值來進行支付。所以，當患者去到醫療保險定點醫療機構進行醫治時，醫療機構就會根據患者病情的嚴重程度以及治療難度評定分值，這樣醫院就可以與醫保中心或是其負責部門進行分值兌換醫療費用結算，以保證可以在結算過程中將預算內的醫保資金結算出來。

（二）按病種分值實施后醫療指標合理化發展，有利于醫療機構總體發展

很多群眾在患病后都會思考這樣一個問題，那就是住院的花銷太多，家庭經濟無法承受如此龐大的醫療費用。住院人次降低不僅反映了群眾經濟能力，同時也關系到醫院運行效果，只有醫療費用較高并且普通群眾無法接受的醫院，才會出現住院人次降低的問題，并且部分醫院的住院人數明顯與地區患者數量相悖，這不僅會對群眾的身體造成傷害，還會導致醫院無法正常運行。因此，針對這一問題我國就開始大量普及醫療保險制度，并將醫療保險按病種分值支付方式大力推廣了起來，在這一醫療支付制度的運行下，越來越多的群眾在患病后能夠住進醫院，不僅對群眾身體起到了保障作用，醫院在這一制度的帶領下也逐漸步入了正軌。按病種分值支付不僅有效降低了醫療費用，還能夠保證住院人次與醫療費用支出達到持平狀態，使得醫院再也不是“高消費”場所。根據有關數據顯示，某地區的一號醫院在按病種分值支付方式實施過程中，其醫院的住院總收入與住院人次持平，并且住院人次與住院總收入也在以較為平穩的趨勢逐年遞增；這一地區的二號醫院的住院人次與住院費用均不斷上升。通過這一數據總結過后可以明顯發現，這一地區的醫療保險參保人數正在逐漸增加，并且這一地區的群眾在按病種分值支付方式應用過程中，可以住進醫院享受系統的治療，并且醫療費用也在群眾可以接受的范圍內。由此可見按病種分值支付方式，對群眾起到了怎樣的幫助作用，同時還可以有效控制醫療機構費用上漲的趨勢，真正解決了“看病貴、看病難”的問題，也進一步推動了醫療機構總體穩定發展[2]。

（三）按病種分值政策對代表性疾病的實施效果不同

雖然按病種分值支付的方式，可以解決大部分醫療費用問題，但是在治療同一大類型疾病中不同的疾病時，醫療費用卻出現了極大的偏差。就拿冠心病與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病這兩種疾病來說，雖然這兩種疾病屬于同一類型疾病，但是這兩種疾病的編碼卻存在著一些差異。像是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（疾病編碼：I25.101），這一疾病在某地區三級綜合醫院的平均治療費用為19751.60 元，當按病種分值支付方式介入后治療費用就下降到了18756.41元。但是在同一地區的二級綜合醫院治療冠心病時（疾病編碼：I25.103），平均治療費用為4558.29 元，當按病種分值支付方式介入后治療費用卻是4858.11 元，不僅沒有將治療費用降低，反而隨著治療次數增加次均治療費用也隨之增高。雖然在不同等級的醫院治療費用會有所增加，并且不同的疾病編碼可以有效將分值劃分，同時在結算時也可以有效降低實際消耗與實際成本的偏差。可是這種劃分方式也存在著一定的問題，首先就是在治療與診斷過程中，有關部門的監督難度增加；其次就是在劃分過程中會加大分值被套用的幾率，導致患者分值存在升級的風險。在醫療費用綜合分析中可以看出，患者在治療過程中其藥費的占比較大，然后才是患者的檢查費以及治療費用和其他費用，這就會導致群眾在住院期間醫療費用受到影響[3]。

二、按病種分值支付的發展建議

（一）加強監督與審核，多步驟進行控費

在進行醫療保險按病種分值支付工作過程中，部分醫院會出現第一診斷失誤的情況，使得患者疾病分類劃分以及分值結算出現了問題。因此，有關部門在工作過程中一定要加強監督與審核，并要求醫院在患者入院時，將患者的整個治療過程明確整理與記錄下來，從而明確在治療過程中是否出現過度使用醫療資源，或是過度浪費醫療資源的問題，從而更加高效地為群眾治療疾病。這樣不僅可以將群眾的醫療費用大大降低，從而控制我國醫療費用上漲的問題，還可以保證我國的醫療資源可以合理利用，使醫療資源可以為更多的患者解決病痛。不僅如此，為了保證按病種分值支付的合理性，有關部門還要在患者出院結算時，通過系統及時將患者的分值生成，之后通過醫院的醫保科，將患者相關數據進行整理與傳輸，后由醫保中心的稽核科對數據進行復審，同時還要與醫院進行相互審查，避免出現分值被套用或修改的問題出現，增強醫療保險按病種分值支付的有效性。

（二）調整或者取消不同醫療機構等級系數的設定

很多群眾在進行單一病情治療時會發現，在同一地區不同等級醫院進行治療，所支付的費用還存在著一定差距。因此醫保部門在工作過程中，可以根據患者病情治療情況，以及采取的治療方式等問題進行分析，若是患者在不同級別的醫院治療同一種單一疾病，并且治療方式也相同時，醫保部門就可以選擇調整醫院等級報銷制度，或是取消不同等級醫院的等級系數，以便群眾更好地接受治療，同時還可以使醫院治療價格更加親民[4]。

（三）建立配套的醫療服務考核監督機制

在當前醫療行業發展過程中，很多醫院在進行按病種分值支付過程中缺少考核監督機制，所以在運行過程中就會出現工作漏洞。因此，為了保證醫療行業可以更加專業化更加現代化的發展，同時保證按病種分值支付能夠滿足醫院復雜的工作環境，有關部門在開展按病種分值支付工作中就要制定合理的考核監督機制，進而在一定程度上來提高醫院按病種分值支付工作的有效性，同時將醫院與醫保部門的工作進行約束。那么在實際工作中，有關部門就要將總額控制管理方式應用起來，進而保證按病種分值支付工作可以有效開展，進一步建立更加完善的醫療工作考核制度，使醫院的被動支付模式可以改變為管理型支付。與此同時，各醫院在發展過程中還要提升自我管理效率，并在工作中制定出合理的運行機制，同時將工作考核項目與考核指標進行優化，以保證按病種分值支付工作可以更加高效地開展。最后，就是要在醫療事業以及醫保部門發展過程中完善醫療保險外部監控稽查措施，并通過各項實際工作來有效提升醫院醫療行為，比如在醫院中安放醫療保險機構代表，或是建立患者監管舉報平臺等，通過這種實際的管理工作來明確醫院與醫保部門的責任，進而避免在工作過程中出現刻意降低入院標準、分解住院等不正確的醫療方式。

三、結語

在近幾年的社會發展過程中，我國大部分地區都已經開始應用醫療保險按病種分值支付的工作方式。因此，有關部門在工作過程中，一定要重視監督與審核管理方式，在發展過程中不斷增強監管力度，以保證按病種分值支付可以為群眾帶來切實便利，將“看病貴、看病難”的問題徹底解決。各醫院在工作過程中也要注意，一定要秉承著“醫者仁心”的觀念去治病救人，進而有效推動我國醫療行業健康穩定發展，為人民群眾造福。