食管癌免疫檢查點抑制劑單藥及聯合治療的研究進展

鐘懋晰 綜述 朱宇熹② 審校

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，在全球范圍內，其發病率和死亡率分別位居惡性腫瘤的第八位和第六位［1］。由于發病隱匿、侵襲性強，食管癌的預后極差，大多數國家的患者5年生存率為15%～30%［2］。食管癌患者確診時往往已進展至中晚期，失去最佳手術時機。對于晚期食管癌，治療仍以化療為主，但療效十分有限。對于不能切除的晚期、復發或轉移性食管鱗癌（esophageal squamous cell carcinoma，ESCC）或腺癌（esophageal adenocarcinoma，EAC）患者，以5-氟尿嘧啶和鉑類為基礎的雙聯化療被各指南推薦為一線治療選擇。一線化療出現進展的患者，后線治療以多西他賽、紫杉醇或伊立替康等姑息性化療為主，由于化療不良反應大、易出現耐藥，生存獲益十分有限。多項臨床試驗證明了晚期患者接受標準化療的有效性為20%～35%，中位生存期僅6～10 個月［3］。以血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、人表皮生長因子受體-2（human epidermal growth factor receptor-2，HER-2）為代表的靶向藥物有一定療效，但僅限于部分腺癌患者。近年來，隨著免疫檢查點信號通路研究的不斷發展，化療難治性患者有了更多的治療選擇。現將食管癌免疫治療的最新進展綜述如下。

1 免疫檢查點抑制劑

免疫檢查點抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICIs）是一種針對T 細胞表面共抑制信號的癌癥治療方法，通過使免疫系統中的制動機制失效而激活宿主長期的抗腫瘤反應［4］。常見的免疫檢查點有細胞毒性T 淋巴細胞抗原-4（cytotoxic T lymphocyteassociated protein-4，CTLA-4）、程序性細胞死亡因子-1（programmed death-1，PD-1）及其配體（programmed death-ligand 1，PD-L1）。PD-1 廣泛表達于免疫細胞，組織細胞表面的PD-L1是其主要配體，兩者的結合可通過阻止T細胞激活減弱自身免疫，從而實現自身免疫耐受［5］。此外，這種免疫抑制作用部分是通過促進淋巴結中抗原特異性T細胞（antigen-specific T cells，AST）的凋亡和抑制調節性T細胞（regulatory T cells，Treg）的凋亡來實現的［6］。然而，許多腫瘤細胞表面也表達PD-L1，并憑借PD-1/PD-L1通路的激活發生免疫逃逸。研究發現，抑制兩者結合可以解除免疫抑制狀態，使T細胞完全活化建立免疫應答，增強臨床前模型的抗腫瘤活性［6-7］。近年來，大量臨床研究也證實，ICIs可以提高緩解率并帶來生存獲益。針對PD-1/PD-L1和CTLA-4的單克隆抗體在部分瘤種取得了較好的療效。目前，已成為轉移性黑色素瘤、非小細胞肺癌、腎細胞癌和膀胱/尿路上皮癌的一線治療手段。隨著臨床試驗的開展，ICIs在進展期食管癌的后線治療中也嶄露頭角，以PD-1/PD-L1抑制劑為代表。此外，在一線治療上，ICIs聯合放療、化療、靶向及雙重免疫等綜合治療模式也有了初期的試驗結果。

2 ICIs單藥的治療進展

2.1 食管鱗癌的ICIs單藥治療

2.1.1 三線治療 國內、外的PD-1 抑制劑在晚期ESCC的后線（≥3線）治療中均顯示出一定的療效，各研究報告的客觀緩解率（objective response rate，ORR）為14.3%～33.3%［8-11］。部分研究發現，中位無進展生存期（median progression free-survival，mPFS）為1.8～3.6 個月，中位總生存期（median overall survival，mOS）為7.0～10.8個月。3～5級治療相關不良事件（adverse events，AE）的發生率為10.0%～17.0%，最常見的是肺炎、皮疹、糖代謝異常和心臟損傷。免疫后線應用總體呈現出較好的抗腫瘤活性和安全性（表1），為早線免疫治療奠定了基礎。

表1 ESCC單藥ICIs治療的相關性研究

2.1.2 二線治療 免疫在鱗癌的二線應用以Keynote-181［12］研究為代表，在全球隊列中，與化療相比，鱗癌患者經派姆單抗（pembrolizumab）治療后ORR更高（16.7%vs.7.4%），OS 有獲益但差異無統計學意義（8.2 個月vs. 7.1 個月，HR=0.78，95%CI：0.63～0.96，P＞0.007 7），而PFS 無明顯獲益。但在中國隊列中ORR（16.7%vs.3.4%）及OS（HR=0.55，95%CI：0.36～0.82）均有明顯改善，特別是PD-L1 聯合陽性評分（combined positive score，CPS）≥10 分者OS 獲益尤為顯著（12.0 個月vs. 5.3 個月，HR=0.34，95%CI：0.17～0.69）。安全性方面，派姆單抗組的3～5 級AE 僅為化療組的50%。因此，派姆單抗被納入各指南對PDL1 CPS≥10 分晚期鱗癌的二線治療推薦。針對亞裔人群的Ⅲ期研究（Attraction-03）［13］顯示，納武單抗組與化療組比，PFS 相當（HR=1.08），OS 明顯改善（10.9個月vs. 8.4 個月，HR=0.77，95%CI：0.62～0.96，P=0.019），且3/4級AE明顯減少（18%vs.63%）。在最新的美國國家綜合癌癥網絡（NCCN）指南（2020年V3版）中，納武單抗（nivolumab）已被納入晚期ESCC 二線治療的標準選擇之一。同時，國產PD-1抑制劑取得重要進展。ESCORT研究顯示，鱗癌患者接受卡瑞利珠單抗（camrelizumab）或化療二線治療后，兩組ORR 分別為20.2%和6.4%，mPFS 均為1.9 個月，卡瑞利珠單抗組的mOS 比化療組延長2.1 個月（8.3 個月vs.6.2 個月，HR=0.71，95%CI：0.57～0.87）［14］。因此，2020年中國臨床腫瘤學會（CSCO）指南將卡瑞利珠單抗納入晚期食管癌二線治療的Ⅰ級專家推薦。2020年美國臨床腫瘤學會（ASCO）會議上最新公布的一項Ⅱ期臨床試驗（ORIENT-2）顯示，PD-1抗體信迪利單抗（sintilimab）也具有良好的抗腫瘤活性，有待其Ⅲ期臨床試驗（NCT03748134）進一步證實。

2.1.3 一線治療 對于失去手術機會的局部晚期或轉移性ESCC患者，化療/同步放化療是標準治療模式。目前，尚無ICIs單藥挑戰化療/同步放化療一線地位的研究報道。

2.2 EAC的ICIs單藥治療

2.2.1 三線治療 單藥PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期EAC 的研究主要針對胃食管結合部癌（gastroesophageal junction cancer，GEJC）。GEJC 解剖位置特殊，兼具食管癌和胃癌（gastric cancer，GC）的特點，由于病因、病理類型及治療方式上與GC 關系密切，許多臨床試驗將兩者一并納入分析。Ⅲ期臨床試驗Attraction-02率先在晚期GC/GEJC的三線及以后的治療中取得較好療效。該研究顯示，納武單抗對比安慰劑使患者1年OS 率成倍提高（26.2%vs.10.9%）。長期隨訪顯示納武單抗組2年OS 率明顯增加（10.6% vs.3.2%），PD-L1 陰性者同樣有OS 獲益（HR=0.70，95%CI：0.50～0.99），且安全性較好［15］。隨后報道的Ⅱ期臨床試驗Keynote-059 隊列1 臨床試驗中，接受派姆單抗三線治療的PD-L1 陽性（CPS≥1）患者ORR 為22.7%，中位緩解持續時間（duration of response，DOR）達8.1個月［16］。此外，PD-L1抑制劑阿維魯單抗（avelumab）在Ⅲ期臨床試驗試驗JAVELIN Gastric 300 的GEJC 亞組中未得到比化療更好的生存獲益（4.2個月vs.4.3個月），但3～5級AE發生率降低70%（9.2% vs. 31.6%），耐受性良好［17］。基于上述研究，PD-1/PD-L1 抑制劑在晚期GEJC 的三線應用中獲得認可（表2）。

表2 EAC單藥ICIs治療的相關性研究

表2 EAC單藥ICIs治療的相關性研究（續表2）

2.2.2 二線治療 對晚期EAC 二線治療中Keynote-061臨床試驗發現，GC/GEJC 患者接受派姆單抗對比紫杉醇未得到陽性結果，但亞組分析可見PD-L1 陽性（CPS≥1）的GEJC患者有OS獲益的趨勢（HR=0.61，95%CI：0.41～0.90）［18］。而在Keynote-181 臨床試驗中，CPS≥10分的腺癌患者接受派姆單抗治療，與單藥化療相比，盡管mOS 相近（6.3 個月vs.6.9 個月），但1年OS率有明顯提高（23%vs.15%）［12］。

2.2.3 一線治療 基于后線可觀的療效，免疫治療在晚期GEJC 的一線治療也有了探索研究，主要是HER-2陰性、PD-L1陽性（CPS≥1）的晚期GC/GEJC患者。在Ⅱ期臨床試驗Keynote-059 隊列3 中，派姆單抗組的ORR 為25.8%，1年和2年OS 率分別為63.6%和40.1%［19］。在Ⅲ期臨床試驗Keynote-062 中，派姆單抗組ORR遠低于標準化療組（14.5%vs.36.8%），但OS獲益處于非劣勢［20］。該研究中CPS≥10的亞組，接受派姆單抗的ORR 有所提高但仍低于化療（25%vs.36.7%），mPFS 不足化療組的1/2（2.9 個月vs. 6.1 個月），但mOS 卻達到反超效果，分別為17.4 個月和10.8 個月（HR=0.69）。由此可見，PD-L1 表達狀態仍然是影響派姆單抗一線應用的重要因素。同時，評估免疫治療療效時，ORR、PFS與OS之間的關系值得思考，病灶短期內的緩解和控制率不一定與遠期生存呈正相關。免疫治療的療效表現形式存在延遲效應，從T細胞抑制解除開始活化，到腫瘤局部的T 細胞浸潤，再到臨床抗腫瘤效應的產生，需要幾周乃至數月時間［7］。因此，療效評價的時間點和方法需要不斷完善，新的實體瘤免疫相關療效評價標準（immune-related response evaluation criteria in solid tumors，irRECIST）將有助于更合理的評價免疫治療的獲益程度。

3 免疫聯合治療的初步探索

基于ICIs在晚期食管癌后線治療的良好獲益，進行了免疫聯合放療、化療、靶向以及雙重免疫等綜合治療模式的初期試驗。

3.1 免疫聯合放療

有研究表明，放療可促進腫瘤抗原的提呈，上調PD-L1 的表達和CD8+淋巴細胞的比例，重塑腫瘤微環境，使“冷”腫瘤向“熱”腫瘤轉變，從而提高免疫治療療效［21］。因此，免疫聯合或序貫放療/放化療可能起到更好的抗腫瘤作用。這種治療模式在手術患者的新輔助及輔助治療階段有了初期試驗結果，并在2019年ASCO 會議進行了報道。一項韓國的單臂Ⅱ期臨床試驗，評估術前放化療聯合派姆單抗治療局部晚期ESCC 的療效。該研究中28例患者接受以紫杉醇+卡鉑（q1W），聯合放療（44.1 Gy/21 F）以及派姆單抗（200 mg、q3W）為主的新輔助治療后，26 例完成手術治療，結果病理完全緩解（pathological complate response，pCR）率達46.1%，1年OS為82.1%。對于不可手術切除的局部晚期ESCC患者，根治性放化療后易復發轉移導致失敗。放化療后能否通過免疫鞏固治療提高療效，在非小細胞肺癌中已有陽性結果。目前，日本正在進行的TENERGY臨床試驗，也將在ESCC 進行免疫鞏固治療評估，該研究納入不適合手術的局部晚期ESCC患者，在接受根治性放化療后予以PD-L1 抑制劑阿特珠單抗（atezolizumab）進行鞏固治療，希望后續結果能為不可手術患者帶來福音。

荷蘭的PERFECT臨床試驗顯示，阿特珠單抗聯合術前PC化療［卡鉑（AUC=2）+紫杉醇50 mg/m2，q1W×5）］及放療（44.1 Gy/21 F）可使EAC患者術后pCR達到39%，明顯高于CROSS臨床試驗（23%）［22］。在術后輔助治療階段，一項美國的多中心臨床研究對PD-L1抑制劑度伐單抗（durvalumab）進行了評估，共入組24例局部晚期EAC/GEJC患者，接受含鉑方案化療及同步放療（41 Gy）后行R0切除，術后予以度伐單抗維持治療1年。該研究的1年無復發生存率（recurrence-free survival，RFS）為79.2%，1年和2年OS達95%和59.2%，3級AE共3例，分別為肺炎、肝炎和結腸炎。

3.2 免疫聯合化療

細胞毒性藥物通常被認為具有免疫抑制作用，而臨床前研究發現，某些化療藥物能夠消除或調節腫瘤微環境中的免疫抑制細胞。如氟尿嘧啶和順鉑可有效消除骨髓源抑制細胞，從而發揮免疫刺激功能［23-24］。而在免疫檢查點被抑制的情況下，腫瘤細胞遭到T 細胞攻擊后對細胞毒性藥物可能更加敏感［24］。已有研究表明，免疫治療聯合化療可觸發宿主產生持久有效的腫瘤抗原特異性T淋巴細胞，并協同優化抗腫瘤作用［25］。但在Ⅲ期臨床試驗Keynote-062 中派姆單抗與含鉑雙藥化療（順鉑80 mg/m2d1+氟尿嘧啶800 mg/m2d1～5、q3W）的結合并未達到預期的效果［20］。該研究結果顯示，聯合治療可使GC/GEJC 的ORR 達到最大化（聯合48.6%vs.化療36.8%vs.免疫14.5%），PFS 也有顯著延長。而這種優勢并未轉化成OS 的絕對獲益。有關PD-1 抑制劑替雷利珠單抗（tislelizumab）的一項Ⅱ期臨床試驗納入30 例患者，結果表明免疫聯合化療（順鉑+氟尿嘧啶/奧沙利鉑）一線治療ESCC 和GC/GEJC 患者，ORR 均達到46.7%，mPFS 分別為10.4 個月和6.1 個月，長期生存尚待報道。臨床也將探索進展期ESCC 和EAC 患者一線免疫聯合化學治療的有效性。值得關注的是，化療藥物的劑量和方案對免疫調節活性有很大影響，有研究者提出了中劑量間歇化療（medium-dose intermittent chemotherapy，MEDIC），旨在通過持續激活免疫反應達到抗腫瘤活性的最大化［24］。未來，節律化療可能作為免疫誘導方案，在食管癌的免疫聯合治療中進行更多嘗試。

3.3 免疫聯合靶向治療

促血管生成因子在大多數實體瘤中過度表達，而適當的抗血管生成治療可在一定的時間窗內使異常的腫瘤血管正常化，增加免疫效應細胞對腫瘤的浸潤，并將固有的免疫抑制的腫瘤微環境（tumor microenvironment，TME）轉變為免疫促進的微環境［26］。研究表明，抗血管治療和免疫聯合將通過調節腫瘤血管系統和腫瘤免疫微環境提高治療反應［27］，這為兩者的聯合治療提供了理論基礎。一項度伐單抗聯合VEGFR-2 抗體雷莫蘆單抗的Ⅰb 期臨床試驗顯示，GC/GEJC患者二線使用聯合治療獲得較好的長期生存（mOS為12.4個月）［28］。對于ESCC患者，黃鏡研究團隊報道了30 例患者一線使用卡瑞利珠單抗（200 mg、q2W）聯合小分子VEGFR-2 酪氨酸激酶抑制劑阿帕替尼（250 mg、qd）和化療（脂質體紫杉醇150 mg/m2+奈達鉑50 mg/m2、q2W）的初期結 果（NCT03603756），ORR 和DCR 分別達80%和96.7%，3/4級AE 主要是白細胞減少（83.3%），生存情況有待后續報道。此外，免疫聯合表皮生長因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）靶向藥物的研究也正在進行中，如卡瑞利珠單抗聯合尼妥珠單抗二線治療晚期ESCC 的Ⅱ期臨床試驗（NCT03766178），以及派姆單抗聯合曲妥珠單抗及化療一線治療HER-2陽性EAC的Ⅲ期臨床試驗Keynote-811，結果值得關注。

3.4 雙重免疫治療

在轉移性黑色素瘤、腎細胞癌和NSCLC中，納武單抗和抗CTLA-4藥物依匹單抗（ipilimumab）的協同T 細胞抗腫瘤活性得到驗證［29］。而針對進展期EC/GC/GEJC 的Ⅰ/Ⅱ期臨床試驗Checkmate-032 并未觀察到明顯的OS 差異，且3～4 級AE 較免疫單藥組顯著增加（47% vs. 17%）［30］。目前，Ⅲ期臨床試驗Checkmate-649 將對納武單抗聯合依匹單抗在GC/GEJC 的療效進行進一步評估。Checkmate-648 研究將對其在ESCC 的一線治療進行評估。雙重免疫治療在食管癌的前景尚未明確，不同劑量的組合以及預測性生物標志物治療值得探索，希望更多的Ⅲ期臨床試驗結果能為臨床提供指導。

4 結語

ICIs 在進展期食管癌患者的治療顯示出較好的療效，為食管癌的后線治療帶來希望，指南已經推薦部分藥物作為二線及以上治療的選擇。值得關注的是，ICIs 治療存在延遲效應，部分患者可能出現假性進展，療效評價的時間點和方法需要不斷優化。目前，如何優化不同治療方式的協同作用亟待研究。關于最佳組合方式、序列效應和最佳藥物濃度時間特征等問題，將成為今后探索的重點。