超聲引導下微波消融對甲狀腺良性結節的近遠期療效及對TSH、FT3、FT4 水平的影響

石太英，尚縝邈，張琪茹

（新鄉市中心醫院超聲科，河南 新鄉 453000）

甲狀腺結節為臨床高發疾病，其中＞85%為良性結節[1]。多數甲狀腺良性結節（Benign thyroid nodules，BTN）雖未表現出明顯臨床癥狀，但對于部分癥狀明顯、壓迫局部組織甚至出現癌變傾向的結節需盡快進行外科切除。目前BTN 的治療以傳統手術、藥物保守治療為主[2]。傳統手術可徹底清除結節，但面臨著較高的甲狀腺功能減低及喉返神經損傷等并發癥風險[3]，而藥物治療周期較長，且有效性尚存在爭議[4-5]。隨著微創技術的發展，超聲引導下微波消融 （Microwave ablation，MWA） 逐漸應用于臨床實踐。該技術通過射頻、微波等高溫作用促使病灶組織壞死，獲取局部滅活病灶的效果，已有學者[6-7]將其應用于肺部腫瘤、甲狀腺乳頭狀癌等的治療，療效確切。本研究以95 例BTN 為研究對象，分析超聲引導下MWA 治療該病的近遠期療效及對患者促甲狀腺激素（TSH）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平的影響，并與常規甲狀腺切除術比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年8 月—2017 年8 月本院收治的95例BTN 患者，根據治療方式的不同將其分為常規組（46 例）和觀察組（49 例）。納入標準：①均符合《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺結節》中BTN 診斷標準[8]，患者表現為呼吸困難、聲音嘶啞或頸部不適等，并經穿刺活檢確診為BTN；②每例患者結節數量≤2 個；③結節直徑＜4 cm，且界限清晰，與周圍組織無明顯粘連；④甲狀腺結節無惡變傾向。排除標準：①手術或消融禁忌癥，麻醉禁忌癥；②放射治療史或頭頸部手術史；③甲狀腺激素水平異常；④凝血功能異常；⑤免疫系統、內分泌系統綜合征；⑥肝、腎、心等嚴重功能異常；⑦妊娠期、哺乳期患者。本研究在醫院倫理委員會批準下進行，患者自愿參與。

1.2 方法

常規組行常規甲狀腺切除術治療。以胸骨切跡上2 cm 皮膚褶皺位置為切點，做3～5 cm 橫向切口，對皮瓣進行游離后分離甲狀腺被膜，隨即探查病變情況以明確結節切除方式。上行切開甲狀腺峽部，游離甲狀腺后結扎、切斷結節側上下靜脈，分離腺體使其完全暴露，保留健康組織及甲狀旁腺組織，并加強對喉返神經的保護。

觀察組行超聲引導下MWA 治療。選用KY-2000 微波消融治療儀 （南京康友微波能應用研究所），設置微波發射頻率、輸出功率分別為2 450 MHz、10～100 W，并采用ACUSON X600 彩色多普勒超聲診斷儀（德國SIEMENS 股份公司）全程監視，從多角度、多切面對結節整體進行掃查。首先行超聲探查，對結節位置、體積進行明確判斷，根據其位置選擇穿刺路徑。確定穿刺位置并做1 mm 切口，經超聲引導將微波針穿刺入目標結節，調整消融功率為30 W，進行移動多點融合消融。消融結束后采用超聲觀察充盈缺損區域，判斷消融是否完全，當消融后結節無顯影終止消融術。

1.3 研究指標

①2 組基線資料。統計2 組患者性別、年齡、病程、體質量指數（BMI）、結節類型、結節體積等一般資料。②2 組圍術期相關指標。統計手術時間、術中出血量、術后疤痕長度、住院時間。根據麻醉記錄統計手術時間與術中出血量。③觀察組術后1、3、6、12、18 月療效觀察。于術前，術后1、3、6、12、18 月選用彩色多普勒超聲診斷儀對患者行甲狀腺超聲檢查。首先定位最大結節位置，測量結節最大直徑a 及其相應橫徑b、垂直徑c，計算消融區結節體積（V），V=πabc/6；體積縮小率=（（V消融前結節-V隨訪時結節）/V消融前結節）×100%；④2 組術前，術后6 月TSH、FT3、FT4 水平。采用UniCel DxI800 全自動電化學發光免疫分析儀（美國Beckman Coulter）及配套試劑檢測血清TSH、FT3、FT4 水平，參考值分別為2.00～10.00 mU/L、2.80～7.10 pmol/L、12.00～22.00 pmol/L。⑤2 組并發癥。統計2 組術后7 d 吞咽不適、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳、感染等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

應用SPSS 26.0 軟件統計、分析數據資料，計量資料的表示方式為±s，檢驗方式為獨立樣本t 檢驗或配對t 檢驗；計數資料的表示方式為n（%），理論頻數為1～5 時檢驗方式為校正χ2檢驗，＞5 時檢驗方式為χ2檢驗。P＜0.05 差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組基線資料比較

觀察組、常規組結節數量分別為65 個、61 個。2組性別、年齡、病程、BMI、結節類型、結節體積基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 2 組圍術期相關指標對比

觀察組手術時間、住院時間均短于常規組，術中出血量少于常規組，術后疤痕長度短于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 2 組基線資料比較

表2 2 組圍術期相關指標對比

2.3 觀察組術后1、3、6、12、18 月療效觀察

隨著術后時間的延長，觀察組結節體積呈顯著縮小趨勢（P＜0.05），結節縮小率呈顯著上升趨勢（P＜0.05），見表3。常規組術后經超聲檢查結節均被完全清除，觀察組有7 枚結節于隨訪6～18 月期間完全消失。1 例典型病例MWA 前后甲狀腺結節體積變化超聲結果見圖1～6。

表3 觀察組術后1、3、6、12、18 月療效

2.4 2 組術前，術后6 月TSH、FT3、FT4 水平比較

2 組術前TSH、FT3、FT4 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后6 月觀察組TSH、FT3、FT4水平均無顯著變化 （P＞0.05），常規組TSH 水平升高，FT3、FT4 水平均降低，且觀察組TSH 水平低于常規組，FT3、FT4 水平均高于常規組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5 2 組并發癥發生情況

觀察組吞咽不適、血腫、聲音嘶啞、飲水嗆咳各1 例，總并發癥發生率為8.16%；常規組聲音嘶啞、感染、血腫、吞咽不適各1 例，喉返神經損傷、甲狀腺功能減低各4 例，總并發癥發生率為26.09%。觀察組總并發癥發生率低于常規組，差異有統計學意義（校正χ2=4.238，P=0.040）。2 組并發癥程度均較輕，未采取干預措施即在術后2 周自行好轉。

3 討論

甲狀腺結節是甲狀腺疾病的常見表現，研究認為[9-10]遺傳、性別、年齡、肥胖，碘攝入過量及放射性接觸史、糖代謝異常等均為導致該病的危險因素。目前臨床關于甲狀腺結節發病機制持較多觀點，其中認可度較高的為甲狀腺細胞異常凋亡、胰島素抵抗、炎癥反應、自身免疫反應等[11-12]。盡管BTN 為良性疾病，但仍可能影響患者內分泌功能與甲狀腺功能，且具有惡變風險[13]。近年來，微創手術技術的發展為BTN 治療提供了新的途徑。

表4 2 組術前和術后6 月TSH、FT3、FT4 水平比較

圖1～6 女，35 歲，經超聲確診為BTN，經MWA 治療后第18 月結節完全消失。圖1：術前；圖2：術后1 月；圖3：術后3 月；圖4：術后6 月；圖5：術后12 月；圖6：術后18 月。Figure 1～6.Female,35 years old,BTN confirmed by ultrasound.The nodules disappeared completely at the 18th month after MWA treatment.Figure 1:preoperative;Figure 2:1 month after surgery:Figure 3:3 months after surgery;Figure 4:6 months after surgery;Figure 5:12 months after surgery;Figure 6:18 months after surgery.

超聲引導下MWA 原理為經超聲引導于靶組織中植入微波消融電極，通過微波熱效應向目標區域發送微波，腫瘤組織可短時間內升溫至60～100℃，在高溫加熱作用下發生凝固性壞死并逐漸被機體吸收，實現消除局部腫瘤的目的[14]。相較于常規甲狀腺切除術切口更小，出血量少，患者恢復更快。由于結節被機體吸收需要較長過程，故需在MWA 治療后進行長期隨訪。本研究中，觀察組手術時間、住院時間均短于常規組，術中出血量少于常規組，術后疤痕長度短于常規組，提示超聲引導下MWA 在縮短手術耗時及恢復耗時，減少術中出血量、縮短手術疤痕上具有優勢；本研究對觀察組患者進行18 月的隨訪，發現隨著術后時間的延長，觀察組結節體積呈顯著縮小趨勢，結節縮小率呈顯著上升趨勢，表明超聲引導下MWA 可獲取理想的近遠期療效，與方建強等[15]和Liu 等[16]研究結果相似，共同證明該治療方式的有效性。

甲狀腺為機體重要的內分泌腺體，且機體其他器官激素不能代替其激素生理功能。TSH 由垂體前葉分泌，以控制、調節甲狀腺活動為主要生理功能。FT3、FT4 直接由甲狀腺分泌，對蛋白質生成、調節體溫及能量產生不可或缺。TSH、FT3、FT4 可作為甲狀腺功能的有效判斷指標[17]。常規甲狀腺切除術由于切除部分甲狀腺腺體，導致甲狀腺體積縮小進而影響其功能。超聲引導下MWA 可產生熱效應促進局部組織淋巴循環及血流量的加快，從而加快組織再生，盡早恢復甲狀腺功能，維持TSH、FT3、FT4 水平正常。本研究結果中，術后6 月觀察組TSH、FT3、FT4 水平相較于術前均無顯著變化，常規組TSH 水平升高，FT3、FT4 水平均降低，提示相較于常規甲狀腺切除術，超聲引導下MWA 對甲狀腺功能影響更小。甲狀腺周圍分布較多動脈、血管、神經，且在處理鄰近甲狀腺后包膜結節時容易對喉返神經造成損傷而導致音色改變，故采用超聲引導監視可有效保護健康組織，加上MWA 治療切口小，給患者造成的應激刺激程度輕，因此術后并發癥發生率較低。通過統計本研究2 組患者并發癥情況發現，觀察組并發癥總發生率低于常規組，提示超聲引導下MWA 可促進術后并發癥的減少，治療BTN 時安全性高。

綜上所述，BTN 治療中采用超聲引導下MWA治療可獲取確切的近遠期療效，且與常規甲狀腺切除術相比具有手術時間短、術中出血量少、疤痕短、恢復速度快，對血清TSH、FT3、FT4 水平影響小及并發癥少的優勢。