急性骨髓炎新的MRI 征象
——脂肪球征1 例

韓桂芬，劉記存，趙 娜，于寶海，段麗莎，謝立遠，史瑞清

（1.河北醫科大學第三醫院，河北 石家莊 050051；2.河北省直屬機關第一門診部放射科，河北 石家莊 050000；3.河北省鹿泉監獄醫院放射科，河北 石家莊 050209）

病例男，14 歲。1 周前右前臂外傷后出現疼痛、活動受限，休息后無好轉，后出現發熱，體溫最高39℃。抗感染治療，病情加重，并出現右前臂明顯腫脹。查體：右前臂明顯腫脹，局部皮溫升高，皮色不紅，有廣泛明顯壓痛，未觸及波動感，右肘、腕關節活動受限。血常規：WBC 5.5×109L-1。發病9 天時X 線顯示：尺骨近端橈側緣骨皮質略變模糊，橈骨骨質未見異常（圖1，2）。超聲檢查：前臂骨間隙明顯積液。MRI T1WI顯示尺骨骨髓腔斑片狀及迂曲蜿蜒狀低信號，橈側緣骨皮質不規則變薄（圖3）；前臂（自肘關節至腕關節）軟組織彌漫性低信號影，邊界不清，內見散在點狀及小圓形高信號影，且信號高于正常黃骨髓信號，與皮下脂肪信號類似（圖4）；脂肪抑制T2WI 顯示尺骨髓腔內斑片狀高低混雜信號，橈側緣骨皮質厚薄不均勻，尺骨周圍環繞大量高信號（圖5）；前臂彌漫性高信號影分布于尺橈骨之間、肌肉內、肌肉間及皮下脂肪層，信號不均勻。T1WI 上所見點狀及小圓形高信號影在脂肪抑制T2WI 上呈低信號（圖6）。術中見前臂軟組織內及尺橈骨周圍大量黃白色膿液，膿苔形成，部分肌肉及肌腱變性，尺骨上段骨膜缺損，骨皮質變性，部分皮質破壞、穿孔；于尺骨上段鑿開骨窗，探查見尺骨上段髓腔內膿液形成，有膿苔及炎性肉芽組織；探查橈骨骨膜完整。診斷：尺骨急性化膿性骨髓炎，伴軟組織膿腫形成。

討論X 線片、CT、超聲及MRI 是急性骨髓炎常用的影像學診斷方法。急性骨髓炎早期（1～2 周內）X 線片僅見軟組織腫脹，骨質無異常改變，2 周后才能顯示骨質改變[1]。本例發病9 天的X 線片顯示骨質完好，僅有軟組織腫脹（圖1，2）。CT 能分別顯示骨與軟組織改變，發病1 周后骨髓內才見到模糊低密度灶[1]。超聲可見骨膜下膿腫、骨膜增厚、軟組織腫脹等改變，但不能顯示骨質改變[2]。MRI 有較高的組織分辨率，發病后第3 天便能顯示骨髓內異常[1-5]，診斷急性骨髓炎的敏感性高（82%～100%），特異性也高（38%～100%）[6]，因此是早期急性骨髓炎主要的影像學檢查方法。

圖1 ，2 尺橈骨正側位片：尺橈骨骨質未見異常，前臂軟組織增厚，皮下脂肪層密度增高，與肌肉間界限模糊。圖3 ，4 MRI 平掃冠狀面和矢狀位T1WI：前臂軟組織彌漫性低信號影，邊界不清，內見散在點狀及小圓形高信號影，且信號高于正常黃骨髓信號，與皮下脂肪信號類似（長箭），皮下脂肪層見網格樣低信號，尺骨骨髓腔呈斑片狀及迂曲蜿蜒狀低信號，橈側緣骨皮質破壞不規則變薄（虛箭）。圖5 ，6 MRI 平掃冠狀面和矢狀位脂肪抑制T2WI：前臂軟組織彌漫性高信號影分布于尺橈骨之間、肌肉內、肌肉間及皮下脂肪層，信號不均勻，皮下脂肪層見網格樣低信號，T1WI 上所見點狀及小圓形高信號呈低信號（短箭）；尺骨髓腔內呈斑片狀高低混雜信號，橈側緣骨皮質厚薄不均勻（虛箭），尺骨周圍環繞大量高信號（粗箭）。

目前國內文獻報道急性骨髓炎的MRI 征象：早期骨髓內廣泛分布的斑片異常信號，與鄰近正常骨髓信號相比較，T1WI 信號減低，T2WI 信號增高，脂肪抑制T2WI 或STIR 等序列上病變顯示更清楚，骨皮質周圍軟組織內呈彌漫分布的T1WI 低信號及T2WI 高信號影，邊界模糊。隨著病變進展可出現骨膜反應，骨皮質不規則破壞，膿腫及死骨形成。本例的MRI 表現，與這些文獻報告的相同。

本例病變內出現的點狀及小圓形脂肪信號影，稱為“脂肪球征”，是急性骨髓炎新的MRI 征象，可見于骨髓腔內和骨外軟組織內[7-8]。

文獻中關于MRI 脂肪球征的定義是：脂肪球直徑至少為2 mm；單發或多發；至少可在兩個成像平面上檢測到；T1WI上為接近或高于皮下脂肪的高信號，脂肪抑制序列其信號能完全被抑制；在液體敏感序列（如脂肪抑制T2WI、脂肪抑制質子密度成像）其周圍可有高信號的光環，稱暈征[9]。本例MRI所示T1WI 軟組織病變區內見散在點狀及小圓形高信號影，最大者長徑約8.6 mm，且信號高于正常黃骨髓信號，脂肪抑制T2WI 上呈明顯低信號影，符合脂肪球征。

急性骨髓炎的脂肪球征發生機制：骨髓炎的炎性反應致骨髓腔內充血、滲出及水腫最終導致髓內壓力增高，髓腔內大量脂肪細胞（即髓脂細胞）快速壞死釋放出游離脂質并聚集形成脂肪球[7-8]。脂肪球形成，是短時間內大量髓脂細胞壞死，而并非單個髓脂細胞的壞死[7]。骨髓炎患者骨組織中存有骨髓空腔的組織學改變，證實了破壞的骨組織釋放脂肪球這一理論[7]。脂肪球與骨髓炎形成的膿液同時出現并分層便形成脂液平[10-13]。當骨皮質遭到破壞時脂質可以通過破壞的骨皮質區進入骨髓外軟組織中，因此骨髓外出現脂肪球或脂液平提示骨皮質已破壞[10，14]。

認識脂肪球征，有重要的臨床意義。一是有助于診斷和鑒別診斷：有些腫瘤如尤文肉瘤，與急性骨髓炎的臨床表現、影像學表現相似，有時鑒別困難。出現脂肪球征，有助于明確診斷為骨髓炎。Davies 等[7]報道17 例急性骨髓炎中12 例出現脂肪球征，認為MRI 上骨髓內外出現脂肪球是骨髓炎特異性的征象，此征象有可能將腫瘤與骨髓炎鑒別開來。但部分學者認為脂肪球并非骨髓炎特異性征象，需要與外傷或者含脂質成分的軟組織腫塊如脂肪肉瘤、皮樣囊腫相鑒別[14-15]。然而這些根據病史、臨床表現、實驗室檢查及其它影像征象容易鑒別。二是可指導臨床治療：脂肪球是髓內壓力增高及大量髓脂細胞壞死的標志性物質，提示臨床醫生應緊急手術治療；脂肪球出現在骨髓外軟組織中時提示骨髓炎已經引起骨皮質的破壞，尤其對X 線片和CT 未能發現的骨質破壞具有間接提示作用。