中華眼鏡蛇咬傷致嚴(yán)重呼吸衰竭的護(hù)理分析

黃雁翎 程明峰 陳美華 沈芳華

眼鏡蛇是我國較為常見的一種劇毒蛇，多分布于長江以南，近些年我國毒蛇咬傷的發(fā)病率在逐漸提升，其中眼鏡蛇最為常見[1]。福建地區(qū)眼鏡蛇屬于中華眼鏡蛇，而根據(jù)相關(guān)調(diào)查研究顯示，眼鏡蛇咬傷的發(fā)病率占蛇咬傷發(fā)病率的第2位，可在短時間導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭，對患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅，對于眼鏡蛇咬傷的主要治療方法為抗蛇毒血清，可有效降低患者死亡率[2]。所以對患者進(jìn)行及時的搶救并加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)能有效提高搶救成功率，降低死亡率[3]。基于此，本研究以2017年1月-2019年10月于筆者所在醫(yī)院接受治療的60例中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者為研究對象，分析和研究眼鏡蛇咬傷致嚴(yán)重呼吸衰竭的有效護(hù)理方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2017年1月-2019年10月于筆者所在醫(yī)院接受治療的60例中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：全部患者均經(jīng)臨床確診為中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)其他嚴(yán)重疾病；具有嚴(yán)重精神障礙無法有效交流；中途退出本次研究。使用隨機(jī)分組法分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組男22例，女8例；年齡18～52歲，平均（36.4±10.2）歲；咬傷部位均為四肢。觀察組男20例，女10例；年齡19～51歲，平均（36.1±10.4）歲；咬傷部位均為四肢。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。全部患者及家屬均為知情自愿參與本次研究，且簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。（1）首先為所有患者實施傷口處理，患者被咬傷后將繩子綁扎在傷肢近心部位，可以防止毒性擴(kuò)散，應(yīng)用2%過氧化氫對傷口進(jìn)行清洗，將污物及毒牙清除干凈。（2）為所有患者實施破傷風(fēng)抗毒素常規(guī)肌肉注射。（3）監(jiān)測所有患者基本生命體征：呼吸、血壓、體溫、心率。（4）普通宣教及常規(guī)心理護(hù)理，增強(qiáng)患者面對疾病的信心，很多患者及家屬因為信心不足想要放棄治療，做好患者家屬的心理疏導(dǎo)工作，使家屬能夠配合治療和護(hù)理。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采取針對性護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括如下。（1）急救護(hù)理。早期及時有效的急救護(hù)理對于提高搶救成功率十分重要，中華眼鏡蛇的毒素為混合毒，對機(jī)體的作用具有一定的復(fù)雜性。因為蛇毒將肌肉傳導(dǎo)阻斷，臨床癥狀多表現(xiàn)為神經(jīng)中毒，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸麻痹。所以及時進(jìn)行搶救并正確處理傷口十分重要，并且越早效果越好。患者被咬傷后將繩子綁扎在傷肢近心部位，可以防止毒性擴(kuò)散，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難時及時給予氣管插管，使用人工機(jī)械通氣。除此之外，在搶救過程中還應(yīng)使用蛇毒血清，將患者轉(zhuǎn)至ICU進(jìn)行生命體征的監(jiān)測工作，為患者贏得搶救時間。同時還要預(yù)防腦死亡，使用冰帽保護(hù)患者腦細(xì)胞，2 h更換1次冰水。及時建立靜脈通道，保證急救解毒藥物的及時輸入。（2）傷口護(hù)理。迅速檢查患者的傷口，對于四肢受傷的患者來說，如果受傷時間<30 min應(yīng)進(jìn)行制動患肢，臨近傷口5～10 cm近心部位綁扎止血帶，30 min后放松2～3 min，達(dá)到阻斷毒液擴(kuò)散和淋巴液回流的效果，防止毒素進(jìn)入。除此之外，患者接受治療時要遵守?zé)o菌操作的原則，順沿咬痕位置，以“十”字切開，使用過氧化氫幫助患者清理傷口，達(dá)到?jīng)_洗和排毒的效果，對傷口進(jìn)行消毒，抗蛇毒血清外涂被咬傷的牙痕部位，達(dá)到中和局部蛇毒的效果[4]。對于腫脹的患肢，使用刀片小口切開，達(dá)到減壓效果，垂直平放患肢，用三黃散：黃芩、黃連、黃柏按1∶1∶1的比例，研成粉，用蜂蜜與涼開水按1∶1的比例，調(diào)三黃散呈糊狀敷于腫脹處，涂藥范圍大于腫脹處1～2 cm，厚度3 mm，傷口及切口處不涂藥，外包牛皮紙保護(hù)，避免污染被服，1次/d，每次涂藥前用生理鹽水將前一次所涂藥清洗干凈擦干后再涂藥。（3）使用抗毒血清的護(hù)理。對于抗毒血清的使用要盡早盡快。早期使用抗毒血清能夠有效提高搶救率。在抗毒血清送達(dá)之前，首先為患者靜脈注射地塞米松，劑量為20 mg，并給予患者破傷風(fēng)抗毒素和抗生素，以防發(fā)生感染或破傷風(fēng)。因為抗毒血清屬于免疫血清制劑，對人體具有抗體性和抗原性，在注射時存在出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)的概率，輸注過程中密切觀察不良反應(yīng)，提前準(zhǔn)備好抗過敏性休克藥物如腎上腺素等。（4）藥物護(hù)理。因為中華眼鏡蛇毒將神經(jīng)到肌肉的傳導(dǎo)阻斷，導(dǎo)致橫紋肌癱瘓，患者出現(xiàn)呼吸麻痹，所以應(yīng)給予患者抗橫紋肌癱瘓藥物，新斯的明藥效明顯，可以對橫紋肌的N1受體產(chǎn)生興奮作用，能夠有效改善傳導(dǎo)效果[5]。部分患者入院后發(fā)生全身肌肉麻痹，呼吸肌出現(xiàn)癱瘓，每日認(rèn)真評估患者呼吸肌功能情況，遵循醫(yī)囑給予患者藥物，防止藥物過量導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)，如痙攣、抽搐等。（5）呼吸功能的監(jiān)測。中華眼鏡蛇毒是神經(jīng)毒的一種，能夠?qū)е律窠?jīng)肌肉發(fā)生阻斷，導(dǎo)致患者呼吸衰竭。所以護(hù)理人員要嚴(yán)密觀測患者呼吸功能。第一，應(yīng)保證呼吸道的暢通，及時為患者吸痰，每次吸痰時間不可>15 s，如果患者痰液較多，需通過多次吸痰吸出。第二，如果患者出現(xiàn)呼吸不暢，呼吸頻率發(fā)生劇烈變化，立即建立人工氣道，予以呼吸機(jī)輔助呼吸。密切觀察管道銜接是否嚴(yán)密，氧氣道是否功能良好，氣管插管位置是否良好。第三，嚴(yán)密監(jiān)測患者的血?dú)夥治觯霈F(xiàn)不良反應(yīng)時及時上報醫(yī)師，以防發(fā)生缺氧現(xiàn)象。意識清醒的患者指導(dǎo)其進(jìn)行呼吸功能鍛煉，早期予以吹口哨，后過渡到吹氣球，呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。（6）心肝腎功能檢測。中華眼鏡蛇毒不僅會對患者的呼吸功能造成損害，同樣也對心肌、腎臟和肝臟有一定的損害。所以護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者心率，并認(rèn)真觀察患者皮膚是否具有黃染，記錄號患者各項癥狀。除此之外，定期對患者的心肌酶指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，及時向主治醫(yī)師匯報。（7）嚴(yán)密觀察患者病情。護(hù)理人員要認(rèn)真觀察患者瞳孔變化情況及意識，定時為患者測量體溫、脈搏、血壓、呼吸，如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時匯報主治醫(yī)師，配合搶救工作。對患者進(jìn)行頭部冰敷，保護(hù)患者腦細(xì)胞。蛇的種類的不同、毒性的強(qiáng)弱以及患者個體的差異都會導(dǎo)致患者中度癥狀的不同，應(yīng)定期為患者進(jìn)行尿常規(guī)、血常規(guī)、便常規(guī)檢查并準(zhǔn)確記錄，如果發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時匯報主治醫(yī)師，配合搶救工作。（8）中藥口服或鼻飼利尿解毒。患者入院后予以三草湯：白茅根30 g，車前草30 g，鬼針草60 g煎水，根據(jù)病情2～3劑/d，當(dāng)茶飲或分次鼻飼。（9）患者心理干預(yù)。經(jīng)過治療后部分患者因為呼吸麻痹無法言語，但是意識清醒，所以避免在患者面前談?wù)撽P(guān)于疾病的話題，防止對患者造成刺激。應(yīng)告知患者可以通過有效的治療幫助患者恢復(fù)呼吸功能，向患者出示成功治愈病例增強(qiáng)其信心，緩解患者焦慮、不安的情緒，增強(qiáng)患者的治療依從性。（10）做好病房衛(wèi)生工作。在蛇毒的作用下患者免疫力較差，機(jī)體抵抗力弱，所以醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患者營造一個良好的治療環(huán)境，做好通風(fēng)工作，保持病房干燥，定期為患者清理病房用品，幫助患者更衣。并協(xié)助患者翻身，以防出現(xiàn)壓瘡。待患者意識清醒時引導(dǎo)患者咳嗽，以防出現(xiàn)肺部感染[6]。（11）加強(qiáng)健康宣教工作。叮囑患者在容易出現(xiàn)眼鏡蛇的地方要穿長衣長褲，夜晚勞作需要戴好照明設(shè)備，戴好手套。向患者及家屬講解被中華眼鏡蛇咬傷后的自救方法，首先要冷靜，不要驚慌或者逃跑，制動傷肢能夠有效減慢吸收毒素[7]。可以使用繩子或者不條帶包扎好傷肢。完成處理后及時前往鄰近的醫(yī)院接受治療。如果病情發(fā)展較慢的情況下可前往技術(shù)能力較強(qiáng)、呼吸設(shè)備先進(jìn)的醫(yī)院接受治療。只有及時、有效的排除和消毒，接受相應(yīng)的治療和護(hù)理才能有效提高患者的搶救成功率[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄并比較兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間。使用醫(yī)院自制的護(hù)理滿意調(diào)查表對兩組護(hù)理滿意度進(jìn)行評估，共分為滿意（>80分）、一般滿意（60～80分）和不滿意（<60分）三項指標(biāo)，總滿意率=（滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。對比兩組干預(yù)后血?dú)夥治鲋笜?biāo)，主要包括動脈氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理總滿意度為93.33%（28/30），高于對照組的66.67%（20/30），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.031，P<0.05）

2.2 兩組入院處置時間、吸氧時間、住院時間比較

觀察組入院處置時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間比較 （±s）

表1 兩組入院處置時間、吸氧時間及住院時間比較 （±s）

住院時間（d）觀察組（n=30） 20.62±6.34 6.21±3.22 5.01±1.42對照組（n=30） 38.01±7.01 9.77±3.36 7.52±1.39 t值 8.799 7.2001 6.703 P值 <0.05 <0.05 <0.05組別 入院處置時間（min）吸氧時間（h）

2.3 兩組護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

護(hù)理后觀察組PaO2、PaCO2均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 [mm Hg，（±s）]

表2 兩組護(hù)理后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 [mm Hg，（±s）]

組別 PaO2 PaCO2觀察組（n=30） 94.3±5.2 38.6±5.2對照組（n=30） 78.6±7.1 46.3±6.3 t值 10.548 4.437 P值<0.05 <0.05

3 討論

中華眼鏡蛇具有較強(qiáng)的混合性毒素，也被稱為神經(jīng)毒素或血循毒素，中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭的主要臨床表現(xiàn)為疼痛、惡心、嘔吐、頭暈、呼吸困難，嚴(yán)重者可能會出現(xiàn)四肢無力、語言困難、全身癱瘓等[9]。患者開始被中華眼鏡蛇咬傷具有強(qiáng)烈的疼痛感，約10 min會出現(xiàn)麻木感，渾身畏寒發(fā)熱，1～2 h可能會出現(xiàn)視力模糊、嘔吐、呼吸困難等，但是患者的神志一直保持清晰，如果不進(jìn)行及時搶救會導(dǎo)致患者死于嚴(yán)重呼吸衰竭[10]。所以對于中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者來說進(jìn)行及時有效的治療和護(hù)理十分重要。

中華眼鏡蛇毒是混合毒素的一種，主要成分為神經(jīng)毒。神經(jīng)毒主要對突觸后運(yùn)動終板的煙堿型乙酰膽堿受體產(chǎn)生作用，將去極化阻斷進(jìn)而達(dá)到阻斷神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的目的，導(dǎo)致患者的呼吸機(jī)麻痹而死亡。毒蛇咬傷病情復(fù)雜，臨床治療及護(hù)理具有較高的難度系數(shù)，對護(hù)理水平也提出了更高的要求，患者預(yù)后不但與毒蛇毒性等關(guān)系密切。受傷后能夠得到合理有效的救治及護(hù)理對其生存質(zhì)量也會產(chǎn)生較大的影響。受傷早期為患者提供有效及時的救治，可確保病情控制效果，以防患者出現(xiàn)器官功能衰竭等并發(fā)癥并可降低患者死亡率[11]。傳統(tǒng)護(hù)理無法激發(fā)護(hù)理人員的工作積極性及主動性，護(hù)理人員被動執(zhí)行醫(yī)囑，工作效率較低且無法保證護(hù)理質(zhì)量。循證護(hù)理不但能夠使護(hù)理人員的工作主動性得到充分調(diào)動，同時還可使其發(fā)現(xiàn)問題及處理問題的能力得到提高，有助于使護(hù)理工作的盲目性及主觀性得到避免，保證護(hù)理工作有據(jù)可依、有章可循，可大大節(jié)省救治及護(hù)理時間，可改善患者生存質(zhì)量，為患者贏得寶貴的時間[12]。觀察組護(hù)理總滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者入院處置時間、吸氧時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。所以對中華眼鏡蛇咬傷致呼吸衰竭患者進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)十分重要。除此之外，經(jīng)過干預(yù)后觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2）均明顯優(yōu)于對照組，該結(jié)果也說明對患者采取針對性護(hù)理有助于改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)及通氣功能。

綜上所述，對中華眼鏡蛇咬傷致嚴(yán)重呼吸衰竭患者來說，護(hù)理人員采取針對性護(hù)理干預(yù)有助于改善患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)，減少患者住院時間，加快患者的康復(fù)進(jìn)程。