心內直視下射頻消融治療風濕性心臟病合并心房顫動的手術效果及對左心功能的影響

黃杰 鄭富臻 鮑家銀 陳海宇

風濕性心臟病（rheumatic heart disease，RHD）是臨床上比較多發的一種心臟病，在風濕熱活動影響下，對患者的心臟瓣膜產生影響，形成病變，臨床上多表現為三尖瓣、二尖瓣或者是主動脈瓣中存在有瓣膜關閉不全或者是狹窄[1]。心房顫動是風濕性心臟病患者常見的并發癥之一，有具體研究表明，其發生率可高達50%～60%，大多呈現出慢性和持續性，對患者的血流動力學產生了嚴重影響，不利于患者正常心功能的發揮[2]。手術治療是RHD合并心房顫動患者主要的臨床治療方法，傳統手術治療時間長、創傷大，不利于提升患者的臨床療效，故而選取安全性更高、效果更顯著的臨床治療方法具有意義[3]。本次研究主要以RHD合并心房顫動患者為對象，分析心內直視下射頻消融治療的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

臨床資料來自本院2016年1月-2018年12月收治的風心病合并房顫行心內直視下射頻消融術治療的患者，本研究已經醫學倫理委員會批準同意。納入標準：臨床診斷存在氣短、胸悶、呼吸障礙、易疲倦等臨床癥狀，經心臟彩超、心電圖檢查確診為風濕性心臟病且合并心房顫動。排除標準：（1）肺源性及心肌炎心臟病。（2）合并腎臟、肝臟、脾胃等器官功能異常或障礙。（3）妊娠或哺乳期婦女。其中男91例，女69例，年齡最小46歲，最大69歲，平均（56.73±7.79）歲，心房顫動病程最短5個月，最長20年，平均（3.59±1.77）年。患者入院癥狀主要表現為活動后氣短、胸悶，以及心慌、心悸等，左房內經51.0～67.0mm，平均（60.57±6.04）mm，左心射血分數36%～79%，平均（56.84±10.22）%。肺動脈壓49.5～74.93 mm Hg，平均（60.21±9.65）mm Hg。患者術前均經超聲心動圖檢查證實為風濕性心臟病患者，心電圖均提示為持續性心房顫動或陣發性心房顫動。參照文獻[4]對患者心功能進行NYHA分級，有20例為Ⅳ級，有90例為Ⅲ級，有50例為Ⅱ級。所有患者均知情本研究，并已在知情同意書上簽字。

1.2 方法

160例患者均行瓣膜置換術聯合心內直視下射頻消融術治療，具體方法為：首先給予患者全麻，均取常規胸骨正中切口，常規予以低溫體外循環，將右心房及房間隔切開，取4-0 Prolene線連續縫合左心耳，其次根據術中情況予以嚴格按照Maze Ⅳ標準消融徑路進行射頻消融治療術，有以下三種方法：（1）單極消融筆。①右心房消融徑路，上、下腔靜脈入口連線，下腔靜脈入口至冠狀靜脈竇至三尖瓣后瓣環連線，右心房前壁切口至卵圓窩連線，右心房前壁切口至三尖瓣前瓣瓣環連線，右心耳環狀連線；②左心房消融徑路，左、右側肺靜脈口環狀連線，左、右上肺靜脈至左、右下肺靜脈連線，左上肺靜脈至左心耳連線，左、右下肺靜脈至二尖瓣后瓣環連線。（2）雙極消融電極鉗。①左環線消融，切斷Mashall韌帶，分離左上肺靜脈組織間隙，于左肺下靜脈間隙處置入消融鉗，導入12#導尿管并穿出雙極下極套，夾閉后消融。②右環線消融，于右肺下靜脈間隙置入腎蒂鉗，并向右肺上靜脈間隙方向分離出，取12#導尿管引導、穿出包繞整個右肺靜脈，引導消融鉗穿出。③上環連線消融，于上腔靜脈與右上肺靜脈間隙穿入消融鉗，直左房后壁、左上肺靜脈開口處，到達后消融。④下環連線消融，經右下肺靜脈與下腔靜脈間隙置入消融鉗，向左下肺靜脈開口方向并左房后壁穿入，到達后消融。⑤將消融鉗后齒經右下肺靜脈與下腔靜脈間隙置入，經過左房后壁至二尖瓣環根部，到達后消融。⑥于左房內插入消融器，夾住左心耳根部及左上靜脈開口進行消融。⑦從外夾住下靜脈腔開口至右房前壁開口進行消融。⑧于右房內插入消融器，夾住下腔靜脈開口至冠狀靜脈竇后壁進行消融。⑨于右房內插入消融器，夾住三尖瓣環根部至冠狀靜脈竇后壁的消融線進行消融。（3）單、雙極聯合消融。先應用雙極消融電極鉗對患者左右肺靜脈環線、心耳切緣到左肺靜脈環連線和右心房面進行消融，再應用單極筆對患者的左右肺靜脈環連線和二尖瓣環連線進行消融。最后根據術中查探情況進行瓣膜置換術。

1.3 觀察指標

（1）療效觀察。對患者定期進行隨訪，復查心電圖，統計竇性心率患者人數，觀察治療后不同時間段患者治轉竇率。（2）臨床指標。包括體外循環時間、主動脈阻斷時間、射頻消融時間、ICU住院天數、總住院天數及左房內徑。其中左房內徑對比治療前及出院時、治療后1、12、24個月。（3）并發癥情況。常見的并發癥有低心排、急性腎衰竭、出血、心房穿孔、房室阻滯等。

1.4 統計學處理

數據分析采用SPSS 19.0軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效觀察

治療前患者均存在房顫，治療后在術后即刻轉竇率最高（98.75%），與治療前差異有統計學意義（P<0.05），出院時其次（96.25%），與治療前差異有統計學意義（P<0.05）。經過隨訪，患者術后1、12、24個月的轉竇率分別為96.25%、95.00%、93.13%，均與治療前差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 不同時間療效觀察 例（%）

2.2 臨床指標觀察

160例患者，體外循環時間110～255 min，平均（184.53±12.47）min，主動脈阻斷時間72～147 min，平均（115.84±10.66）min，射頻消融時間20～30 min，平均（26.35±4.69）min。ICU住院天數最短1 d，最長4 d，平均（2.12±0.36）d，總住院時間最短14 d，最長18 d，平均（15.35±2.35）d。患者左房內徑出院時為（51.34±5.13）mm，治療后12個月為（52.60±6.27）mm，治療后24個月為（52.9±37.48）mm，與治療前的（60.57±6.04）mm相比，差異均有統計學意義（P<0.05）。左心室射血分數出院時為（58.13±6.40）%，治療后12個月為（63.75±6.98）%，治療后24個月為（65.35±5.98）%，與治療前相比差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 并發癥觀察

160例患者出現1例低心排，1例急性腎衰竭，對癥治療后改善，無出血、心房穿孔、房室阻滯出現，無心率失常復發，并發癥發生率1.25%。

3 討論

臨床上致使風濕性心臟病發生的主要病因為甲組乙型溶血性鏈球菌感染，患者常見的臨床癥狀有心慌氣短、咳嗽、乏力、水腫、粉紅色泡沫痰等，房顫是風濕性心臟病患者比較多發的一種并發癥，可致使患者出現心悸、血栓形成及栓塞等表現，給患者的生命安全帶來了嚴重威脅[5-7]。

有具體研究表明，相對比于采取單一治療的房顫患者來說，術中同期采取射頻消融術進行治療患者的術后竇性心律維持率要明顯偏高，這里指的單一治療指的是長期性的電復律或者是藥物治療，并且這一結論一直持續到對患者進行手術治療的5年以后甚至是更長時間，基于此給予房顫患者外科手術治療具有重要意義[8]。在臨床醫學不斷發展推動之下，人們對于房顫機制也有了更深刻的認知，外科治療房顫方法也在不斷成熟和完善，經歷了左房隔離治療、CoxMaze手術治療等多個術式，其中CoxMaze手術還在很長的一段時間內被認為是房顫患者在臨床外科治療中的標準術式，該手術方式的房顫清除率可以高達95%[8]。但是因為該方式需要比較高的實施技巧，所花費的手術時間也比較長，患者在手術過程中出現出血的風險性較高，所以在臨床醫學中沒能夠得到普遍性應用[9]。射頻消融治療是一種以CoxMaze手術為基礎的新型手術治療方式，目前該方式已經被國內外公認為是臨床上用來治療房顫患者的一項重要方法，具有簡便性、安全性和高效性[10]。心內直視下射頻消融治療既可以對患者的房顫癥狀進行緩解，又可以對患者的瓣膜病變進行解除，可以對術后患者的血流動力學進行有效改善，該方式可以致使局部組織出現凝固性壞死，同時不會對其周圍組織造成破壞，更可靠更安全，同時該方式可以反復性應用，可以有效降低患者出現低心排、惡性心律失常、急性腎功能衰竭等并發癥的概率[11]。對于RHD患者，左心房在房顫的發生于維持中起著重要作用，本院對患者應用的射頻消融治療方法，通過確定消融關鍵路線做直線消融，患者術后轉竇率高，且許多患者長時間維持竇性心率，研究結果術后即刻轉竇率98.75%與術后12、24個月的轉竇率95.00%、93.13%，可見心內直視下射頻消融治療RHD房顫患者具有較好臨床效果。該方法能夠成功治療房顫，與消融阻斷肺靜脈內異位沖動的傳出，消除了房顫誘發因素，以及形成電隔離線打斷房顫折返環路消除房顫維持機制有關[12]。除外，心內直視下射頻消融手術方法簡單、給患者帶來的創傷較低，患者滲血少、手術時間短[13]，并發癥發生率低，具有較高的安全性。

綜上所述，給予風濕性心臟病合并心房顫動患者心內直視下射頻消融治療效果顯著，能夠有效增強患者的左心功能，并且臨床安全性高，具有推廣價值。