中醫特色慢病管理提高腹膜透析患者生活質量的臨床研究

范淑芳，候大妮

（天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科腹透中心，天津 300381）

腹膜透析（CAPD）作為腎臟的替代方法之一，因其操作簡便、能持續緩慢清除患者體內毒素和水分、保護殘腎功能且能使得與腹膜透析相關并發癥持續下降而得以廣泛應用。目前全球接受CAPD的患者超過27.2萬，占透析總人數的11%，年增長率8%。中國CAPD患者年增長率約為15%～18%，據CNRDS數據顯示，至2018年底CAPD患者數量達9.5萬人，是全球CAPD患者數最多的國家[1-3]。而長期以來CAPD患者存在的營養不良、胃腸功能紊亂、焦慮抑郁狀態、失眠、皮膚瘙癢等并發癥，從不同程度影響了CAPD患者的生存質量，甚至可造成患者退出CAPD治療[4]。相關指南指出[5]，盡管現代醫學診治慢性腎臟病表現出重要的作用，但是中醫藥治療腎病具有悠久的歷史和較好的療效，能夠優化診療方案并提高診療效果。本中心在長期對腹透患者進行隨訪管理的過程中，將中醫特色慢病管理納入CAPD患者的綜合管理體系，以中醫治未病理念，在團隊協作的基礎上，將中醫臨床診療服務與預防保健相結合，辨證施以中醫特色療法及傳統養生方法，對患者進行防治和維護；同時形成醫生、護士、患者共同參與，以患者為主體的一體化專業診療護理模式，以期提高患者生存質量，現報道如下。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年8月—2019年8月在天津中醫藥大學第一附屬醫院CAPD中心進行腹膜透析治療的患者600例。其中男373例，女227例；年齡 24～89 歲，平均（56.44±13.59）歲；CAPD 時間（3～201個月）；所有參與該研究的患者均簽署中醫特色慢病管理實施方案知情同意書。液體均使用百特公司生產的葡萄糖腹膜透析液，透析方法均為CAPD。入選標準：1）居家透析3個月以上，定期參加門診隨訪者。2）年齡在18周歲以上。3）具備正常的思維及一定的表達能力。排除標準：1）合并嚴重并發癥，且預計存活期＜6個月者。2）存在語言溝通、聽力及認知障礙。3）患者或家屬拒絕參加本研究者。按照隨機數字表法將參與研究的患者隨機分為對照組和觀察組各300例，兩組在一般情況等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表 1。基線比較未涉及藥物治療等對化驗結果產生影響的項目。本次研究經本院倫理委員會批準后實施。

1.2 研究方法

1.2.1 PD患者管理模式 對照組采用常規CAPD門診護理管理模式，觀察組在此基礎上通過廣泛查閱文獻以及在有豐富臨床經驗專家的指導下開展中醫特色慢病管理模式，兩組患者均隨訪6個月，所有入選患者治療劑量為6～10 L/d。

表1 兩組患者的一般情況Tab.1 General conditions of patients between two groups 例（%）

1.2.2 觀察組具體實施方案

1.2.2.1 建立中醫特色慢病管理團隊 由CAPD門診主治大夫1名、護士長及腹透專科護士7名組建成中醫特色慢病管理團隊，以患者為中心，為患者實施個體化的方案，包括透析方案、藥物的服用、飲食、運動及心理調護等各方面，由醫生、護士、患者及家屬共同完成。

1.2.2.2 建立中醫特色慢病管理檔案 在中醫特色慢病管理理念的指導下，建立中醫健康檔案，包括患者的一般情況、病情變化、心理狀況、生活質量、用藥情況、疾病認知情況、營養狀態等。

1.2.2.3 中醫特色健康宣教 1）疾病的認知：本科中醫特色慢病管理團隊通過制作微視頻、建立“腹透之旅”公眾號、“大家庭”微信群、每月以講座等形式定期向患者推送CAPD的中醫相關知識。2）中醫飲食指導：多項研究表明，CAPD合并營養不良患者的主要病機以脾腎氣虛、陽虛為本，濕濁血瘀為標[6]，醫生根據CAPD患者不同證型施以相應食療方，脾腎氣虛者，可食用薏苡仁山藥粥，利水滲濕、健脾補腎；脾腎陽虛證患者可食用瘦肉蟲草湯可以溫腎健脾等，每周2～3次。同時向患者及家屬發放中醫飲食手冊，由家屬進行監督。3）中醫特色療法：摩耳健腎：雙手握空拳，以拇指、食指沿耳輪上下來回推摩，直至耳輪充血發熱，能夠疏通經絡氣血，調整臟腑的功能，具有提神，醒腦，緩解疲勞，促進睡眠的作用。經專職護士培訓后，由患者或家屬居家進行操作，每日1次；中藥結腸透析術：針對腸淤張引起的漂管可采用結腸透析治療聯合中藥保留灌腸，每日1次，直至導管復位，由結腸透析專職護士進行操作；中藥外洗：主要是以中藥煎熬成湯劑清洗患處，從而改善患者皮膚瘙癢的癥狀，經專職護士培訓后，由患者或家屬居家進行操作，每日1次。4）中醫運動療法：中醫運動療法以太極、八段錦常見。CAPD人群的活動能力受到替代治療本身的限制，導致身體機能下降、運動能力衰退等情況，而八段錦其招式更加簡單易學，適宜各年齡段的人群，對時間地點沒有限制，可以作為CAPD患者日常生活的一部分。通過肢體動作來刺激人體五臟六腑及相關周身筋絡，以達到舒經活絡、調節氣血陰陽平衡[7]；每周 3～5 次，每次 30 min[8]，由患者家屬監督并實施。5）情志管理：中醫將情志分為喜、怒、憂、思、悲、恐、驚7種情志變化，CAPD患者多數存在焦慮和抑郁情緒，甚至會導致自殺行為[9]。根據患者的具體情況，每周1次電話隨訪，每月進行1次面對面的交流[5]，通過語氣、表情、行為等對其進行心理疏導，使他們處于穩定的正面情緒中，解除患者對疾病的恐懼、焦慮。每3個月舉行1次腎友沙龍會，邀請幾名榜樣患者，分享自己的經驗與成果，以增強患者戰勝疾病的信心，起到“正氣在內，邪不可干”的生理作用，以調理情志。

1.2.2.4 加強監督，提高臨床療效 為了使患者真正落實中醫特色療法，中醫特色慢病管理團隊，以患者為中心，實施個體化方案。每月組織1次慢性腎臟病中醫科普講座，使患者了解慢性腎臟病中醫相關知識。每2周對患者進行1次電話隨訪，督促患者嚴格執行中醫特色慢病管理要求，定期復診。每天通過微信群解答患者存在的疑問，以提高患者的依從性，從而提高臨床療效。

2 研究指標

2.1 生化指標 血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、腎小球濾過率（eGFR）、血白蛋白（ALb）、血紅蛋白（Hb）。

2.2 生活質量指標 采用諶璐[10]研發的生活質量量表。該量表對CAPD患者生活質量的測評具有特異性，其從軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往、生活滿意度等方面評估CAPD患者生存質量，具有良好信效度。采用Likert5級評分法，即從“從不”到“總是”、從“無法做”到“毫無限制”、從“很難受”到“不難受”等，按程度不同分為5個選項。總分100分，得分越高表示生活質量越好[11-13]。

3 統計學方法

數據采用SPSS24.0統計軟件進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，符合正態分布的計量資料治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布釆用秩和檢驗，計數資料采用構成比描述，組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結果

4.1 患者脫落情況 本研究在選取研究對象時已將有嚴重并發癥的預計存活期＜6個月的患者排除，且研究周期短，患者依從性良好，所以并未存在患者脫落。并且在整個療程觀察中，觀察組、對照組共600例患者未有明顯不良反應，無不良事件發生。

4.2 兩組患者干預前后組內及組間生化指標比較 對照組干預前后BUN、Scr、Hb化驗指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預前后 BUN、Scr、Hb、eGFR化驗指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組和觀察組干預前 BUN、Scr、eGFR、ALb、Hb化驗指標，兩組相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組較對照組相關化驗指標明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 2。

4.3 兩組患者干預前后及組間生活質量比較 對照組干預前后患者軀體生理功能、生活滿意度指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組干預前后，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往及生活滿意度指標比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組和觀察組干預前生活質量，軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往及生活滿意度，兩組相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組患者較對照組身心狀況及生活質量明顯改善，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。

5 討論

中醫特色慢病管理是一種以現代健康概念和新的醫學模式為指導，是中國特有的慢病管理方式。本研究將中醫特色慢病管理運用到腹膜透析患者中，以提高其生活質量。結果顯示，觀察組患者的血尿素氮、血肌酐指標顯著優于對照組（P＜0.05），如表2，說明綜合運用中醫特色療法，能緩解患者疲勞，促進睡眠，改善患者皮膚瘙癢、便秘、因腸淤張引起的腹脹、腹痛等不適癥狀；同時運用中醫飲食指導，根據患者不同證型施以相應食療，調節其飲食結構。結果顯示觀察組患者的ALb、Hb等營養指標較對照組明顯改善ALb，如表2，說明中醫飲食療法可以改善腹膜透析患者的營養狀態，増強機體免疫，改善新陳代謝，調節內分泌等各種機制，起到延長機體細胞壽命，改善人體生活質量的作用[14]。腹膜透析患者是一組特殊人群，由于長期面對疾病的困擾，經濟、就業壓力及自身形象的改變，使這組人群身心壓力過重、出現焦慮和抑郁的狀態[15]。本研究從中醫七情理論出發，根據患者的具體情況進行心理疏導。結果顯示，觀察組在軀體生理功能、疾病因素、心理狀態、社會角色和社會交往及生活滿意度等方面較對照組有顯著療效（P＜0.01），如表 3。說明中醫特色慢病管理可有效改善腹膜透析患者生活質量。本研究結果與多位學者觀點相一致，WU等[16]通過辨證服用薏苡仁粥，結果顯示能有效改善腹透患者營養指標。劉曦等[17]在中醫慢病管理理念的指導下，采用5A干預法，降低了腹膜透析相關性腹膜炎的發生率，改善了患者的炎癥指標、營養狀況及患者的整體健康狀況。

表2 兩組患者干預前后組內及組間生化指標比較（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

表2 兩組患者干預前后組內及組間生化指標比較（±s）Tab.2 Comparison of biochemical indexes of patients between two groups before and after intervention（±s）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別B U N（m m o l/L）S c r（u m o l/L）A L b（g/L）H b（g/L）e G F R[m L/（m i n·m 2）]對照組 1 8.4 1±5.3 9 8 4 3.2 1±2 7 3.3 1 3 5.2 7±4.8 3 1 0 4.9 0±1 1.8 0 5.7 7±2.6 9 1 6.9 9±9.3 3* 7 0 9.2 2±2 9 9.1 9* 3 5.2 3±7.4 3 1 2 1.3 0±8.3 0* 5.7 9±2.6 6觀察組 1 8.9 2±7.7 9 8 3 1.6 4±2 7 9.2 2 3 5.7 5±4.8 9 1 0 9.0 0± 8.3 0 5.5 2±2.4 8 1 5.3 2±5.7 7*# 6 4 7.7 0±3 7 9.2 5*# 3 6.4 1±6.1 6# 1 2 2.7 0±6.0 0*# 7.0 2±2.9 0*#例數3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時間節點干預前干預后干預前干預后

表3 兩組患者干預前后組內及組間生活質量比較（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

表3 兩組患者干預前后組內及組間生活質量比較（±s）Tab.3 Comparison of life quality of patients between two groups before and after intervention（±s） 分

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組同時間點比較，#P＜0.05。

組別 軀體生理功能 疾病因素 心理狀態 社會角色和社會交往 生活滿意度對照組 1 4.2 2±4.1 9 4 1.3 7±1 3.7 1 2 1.0 3±5.8 1 1 7.0 5±3.8 1 1 4.0 3±3.5 8 1 5.9 6±4.4 7* 4 1.0 0±1 3.1 6 2 0.7 8±5.4 9 1 7.1 0±4.0 3 1 5.2 6±4.7 3*觀察組 1 4.1 8±4.1 9 3 9.7 7±1 3.2 6 2 0.3 7±5.6 6 1 6.6 1±3.7 3 1 3.6 2±3.4 3 1 7.4 0±4.9 0*# 4 5.1 5±1 3.2 6*# 2 3.0 1±6.2 3*# 1 8.4 7±4.0 3*# 1 7.6 2±4.4 9*#例數3 0 0 3 0 0 3 0 0 3 0 0時間節點干預前干預后干預前干預后

6 小結

中醫特色慢病管理模式由于其不良反應、費用低等特點，具有巨大潛力及特色，更適用于慢病的長期干預。本研究首次將中醫特色慢病管理應用于腹膜透析患者的管理，發現其在提高腹透患者生存質量、改善腹透患者營養狀態方面具有一定優勢。但本研究因研究時間相對較短，觀察周期不長，覆蓋面小，未能研究出相對較長年限的中醫特色慢病管理干預綜合療效。期待在今后的研究中能擴大研究對象覆蓋面，增大樣本量，開展多地區腹膜透析人群的中醫慢病管理模式，為今后的相關研究提供更加有利的證據。