《四圣心源》婦科病考略

袁晨翼，劉美玉，尹 菊

（南開大學附屬天津市中心婦產科醫院中醫科，天津 300199）

清代著名醫家黃元御乃尊經派代表人物，其言“理必內經，法必仲景”，更奉黃帝、岐伯、扁鵲、張仲景為“醫門四圣”，尊古崇圣，發四圣之微旨，對《黃帝內經》《難經》《傷寒論》《金匱要略》經典典籍精研而深功，《四圣心源》為其扛鼎之作[1]，書中融匯四圣之理論，研悟臟腑氣機之要妙，將人體臟腑生理過程概括為“中氣周流”之理論，影響深遠。《四圣心源》中設列婦人解一卷，基于中氣理論詳述了婦人經、帶、胎、產等各生理現象的產生及疾病病因、病機及治法，理論精妙簡練而實用，但后世醫者對其婦科病的理論認知發揮殊少，筆者恐杏林遺珠之憾，故將其考略整理如下，僅茲拋磚引玉之意。

1 《四圣心源》“一氣周流”理論

1.1 中氣秉先天陰陽氣交而生，由后天土氣應運而化標 《四圣心源·臟腑生成》言：“人與天地相參也。陰陽肇基，爰有祖氣……祖氣之內，含抱陰陽，陰陽之間，是謂中氣。”以人與自然相應，人之中氣乃男女合和孕育之時，陰陽氣交所產生，是人體生命活動最原始的基礎物質，又言“中者，土也”，“中氣者，陰陽升降之樞紐，所謂土也”，脾胃乃后天之本也，脾胃化生滋養維持人體生命活動的精微物質與能量，中氣作為生命活動的基本物質更是受到土氣的應運而化。

1.2 中氣象如樞軸，升降不息 黃元御將中氣的運動描繪為“樞軸運動”，后世學者將其形象的比擬為“圓運動”，即將人體中氣運轉過程歸納為一個不斷運動的圓[2]，統稱“一氣周流”或“中氣周流”理論。《四圣心源·陰陽變化》中詳細的描述了中氣的樞軸運動過程：“樞軸運動，清氣左旋，升而化火，濁氣右轉，降而化水，化火則熱，化水則寒。方其半升，未成火也，名之曰木。木之氣溫，升而不已，積溫成熱，而化火矣。方其半降，未成水也，名之曰金。金之氣涼，降而不已，積涼成寒，而化水矣。”“木直，則腎隨木升，金從，則心隨金降”。中氣分清濁而上下，肝木半陽，升已為心火，肺金半陰，降已為腎水，除了中氣本身斡旋之功能外，肝木疏瀉與肺金斂降功能正常發揮是使得心火下降而腎水上升，從而中氣周流如環的重要因素，具體如圖1所示。可見中氣的樞軸運動是臟腑生成和發揮生理功能的基礎[3]。更有同道定義出中氣其功在樞轉升降、燮理陰陽、圓融五行、調和六氣的特性[4]。

圖1 一氣周流圖Fig.1 Circular flow of one qi diagram

2 《四圣心源》婦科學思想

2.1 月經的產生和調節基于中氣的樞軸運動 黃元御婦科思想與其“中氣周流”學說一脈相承[5]。《四圣心源·婦人解·經脈根原》記載：“經脈者，風木之所化生也。”“經脈”，即指“經血”“經水”。月經的產生是由中央脾土化生之水谷清氣與先天腎精共同奉心化赤而為經血，經血藏于肝木，由肝木疏泄的功能啟動月經來潮，故曰“經脈者，風木之所化生也”，而肝主疏泄的功能與肺主收斂的功能共同調控著月經的行與止，如黃元御所言：“金主收斂，木主疏泄，金斂而木不能泄，則過期不來，木疏而金不能斂，則先期而至。收斂之極，乃斷絕而不行，疏泄之甚，故崩漏而不止。”對于月經先期、后期的認識，其在婦科大家傅山、武之望等“寒熱”論、“虛實論”的基礎之外，另辟蹊徑的從氣機升與降、疏泄與收斂的角度理解和辨治月經病。

2.2 調經養血強調崇陽為要 《素問·上古天真論》云：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”指出天癸在女子月經來潮中的重要作用，癸者，水也。宋代《婦人大全良方》記載：“婦人以血為基本。”《景岳全書·婦人規》云：“經本陰血也……而沖為五臟六腑之血海，故經言太沖脈盛，則月事以時下，此可見沖脈為月經之本也。”《女科撮要》記載：“夫經水，陰血也，屬沖任二脈所主。”后世對于月經的產生和調節普遍是基于上述腎-天癸-沖任-胞宮軸理論[6]，而調經養血之法亦不落調陰、調血之窠臼。黃元御思想體系[7]著眼于重中土、崇脾陽,立足于中土樞轉四旁理論,關于婦人調經其明確提出：“調經養血之法，首以崇陽為主也。”強調崇陽之法在調經中的重要作用。

陰陽是華夏先民認識世界最樸素的一對哲學抽象概念，《易傳》記載：“陰陽之義配日月。”《彖傳》記載：“大哉乾元，萬物資始，乃統天”，“至哉坤元，萬物滋生，乃順承天”。《黃帝內經》完成了將陰陽概念由哲學向醫學層面的內涵性過渡[8]，《素問·陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也”，“故積陽為天，積陰為地。陰靜陽躁，陽生陰長，陽殺陰藏。陽化氣，陰成形”。陰陽二者對立制約、互根互用，黃元御認為調血養血當以崇陽為要，強調陽氣在治療月經病中的重要地位，崇土扶陽一直是黃元御核心思想之一[9]，其認為“陰易進而陽易退”，故病“寒”“濕”者多，陽氣一損，則如“冬無地下之暖”“水寒土濕，木氣不達，抑郁盤塞，則經水不通”。在治療上，“血遇寒則凝，得溫則行”，“氣為血之帥”，陽氣具有溫煦、推動經脈運行之功能，進一步明確了調經養血當以崇陽為要。

2.3 顧護脾土乃調經、妊胎之本 1）中央脾土為月經來潮提供物質基礎與源動力。脾胃為后天之本、氣血生化之源，為月經來潮提供物質基礎，《醫宗金鑒·婦科心法要訣》記載：“血者，水谷之精氣也……在婦人則化為血，上為乳汁，下為月水。若內傷脾胃，健運失職，飲食減少，血無以生，則經必不調。”根據《四圣心源》“中氣周流”理論，中央脾土為一身中氣周流提供源動力，是腎隨木升，心隨金降的前提，月經來潮作為中氣周流的結果和體現，也依賴于中央脾土樞轉升降、升清而降濁的推動。綜上，中央脾土即為月經來潮提供物質基礎，也是月經來潮的源動力。2）脾胃為養胎之本。《四圣心源·胎妊解》記載：“胎妊者，土氣所長養也。兩精相摶，二氣妙凝，清升濁降，陰陽肇基。血以濡之，化其神魂，氣以煦之，化其精魄。氣統于肺，血藏于肝，而氣血之根，總原于土。土者，所以滋生氣血，培養胎妊之本也”，“蓋胎妊之理，生發乎木火，收藏于金水，而四象推遷，皆中氣之轉運也”。進一步強調：“土者四象之母，其絪缊變化，煦潤滋養，全賴乎土”，“而土為四象之母，始終全藉乎土”。指出脾土在胎妊中的關鍵性地位，中焦脾土作為中氣滋生的源泉，脾土固則中氣生生不息，升降周流而臟腑精氣血津液得生得養。

2.4 善用桂枝以溫陽行血促中氣升降流轉 《四圣心源·婦人解》卷中共載方22首，其中19首方劑中運用桂枝，黃元御《長沙藥解》載：“桂枝性溫，入肝家而行血分，其性與肝溫升之性最合，最調木氣，走經絡，疏達營郁，更助肝氣溫升發為心火”，“桂枝溫散發舒，性與肝合”，東方肝木作為中氣樞軸運動的起點和重要助推器，其用桂枝既能溫陽又能行肝血，為調經君主之藥，其理此可見一斑。桂枝升陽而疏肝，茯苓降濁而健脾[10]，“苓桂”也是黃元御最為推崇和善用的配伍。

3 結語

黃元御從中氣周流的角度獨辟蹊徑的理解和闡述了婦科生理病理現象，打破了腎-天癸-沖任-胞宮軸的常規認知，治療上，尤其強調肝木疏泄通行之功能，東方肝木作為中氣樞軸運動的起點和重要助推器，藏血而化生經血，是調經的重要靶點，遣方用藥上以逍遙散、柴胡疏肝散類方治療肝郁氣滯之閉經、月經后期的思路與方法，值得后世醫者研悟借鑒。