醫(yī)院文書檔案“雙軌制”管理探析

文/濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院組織人事處 肖涵

在醫(yī)院的日常運轉(zhuǎn)與服務中，會產(chǎn)生大量的數(shù)據(jù)與資料，既記錄著醫(yī)院工作開展的軌跡，又承載著重要的急診、臨床治療、用藥等診療數(shù)據(jù)。“互聯(lián)網(wǎng)+”時代背景下，醫(yī)院文書檔案不能僅憑紙質(zhì)形式推進管理，而是電子檔案與紙質(zhì)檔案相結合的雙軌模式。這樣一來，有助于加強對文書檔案數(shù)據(jù)的應用，提高管理能效，保證數(shù)據(jù)留存的真實性、高效性與連續(xù)性，為醫(yī)院的穩(wěn)健運行、提高服務能力而提供保障。

一、簡析醫(yī)院文書檔案雙軌制管理內(nèi)涵

在醫(yī)院檔案管理中，文書檔案包括就診記錄、診療過程中產(chǎn)生的圖形、影像等多種形式的信息數(shù)據(jù)。一方面，記錄著患者在醫(yī)院就醫(yī)中的檢查、診療、用藥及康復等過程；另一方面，也是對醫(yī)生、藥劑師工作軌跡的記錄。這樣一來，有助于實現(xiàn)對醫(yī)療服務數(shù)據(jù)的匯總與利用。畢竟，伴隨云計算、大數(shù)據(jù)、互聯(lián)網(wǎng)及人工智能等高新信息技術的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)紙質(zhì)文書檔案管理的方式已經(jīng)難以滿足醫(yī)療事業(yè)的現(xiàn)代化發(fā)展步伐，只有對醫(yī)院的文書檔案實施雙軌制管理，才能提升對檔案數(shù)據(jù)的利用率，為就診用戶提供更便捷的醫(yī)療服務。

簡而言之，醫(yī)院文書檔案雙軌制管理，即形成以電子文書檔案管理為基礎，對用戶診療信息進行數(shù)字化采集，結合紙質(zhì)文檔的保管，將原有紙質(zhì)檔案管理模式轉(zhuǎn)為電子、紙質(zhì)檔案管理并重的檔案管理模式。與此同時，為便于數(shù)據(jù)追溯、構建醫(yī)院自身的醫(yī)療數(shù)據(jù)體系，需對原有醫(yī)院的歷史紙質(zhì)文書檔案進行電子掃描、分類上傳，實現(xiàn)對歷史數(shù)據(jù)的保存、應用與共享。

二、淺議醫(yī)院文書檔案雙軌制管理價值

（一）加快歸檔速率，提升文書檔案管理實效性。以往的醫(yī)院紙質(zhì)文書檔案，主要以手工撰寫的方式進行檔案書寫，需耗費巨大人力，造成延長后續(xù)檔案歸集時間、工作效率低的問題。運用雙軌制的管理方式，依據(jù)患者就診時出具的診療卡，對其在醫(yī)院檢查、就診信息等進行標準化信息采集、電子智能歸檔，在此過程中，醫(yī)生的處方單、后續(xù)復診信息也將實現(xiàn)同步存儲。而紙質(zhì)資料，可通過掃描、復制等方式進行檔案的留存，大幅提升了工作效率，使紙質(zhì)檔案與電子檔案形成對應，保證兩者的連續(xù)性、一致性。

（二）提升工作質(zhì)量，促進文書檔案管理規(guī)范化。需要工作人員進行文書檔案手工書寫的，因不同工作人員的習慣、書寫速度存在較大的差異性，可能會導致最終記錄結果因字跡問題，查閱人員難以辨識。同時，以科室、時間維度進行文書檔案的歸集、保管，查閱工作也是一項“艱巨”任務。醫(yī)院文書檔案雙軌制管理，依據(jù)實際工作開展情況，設計標準化的電子檔案模板，其在實時輸入過程中，不僅工作推進更加便捷，更對專業(yè)數(shù)據(jù)的應用、診療信息存儲等提出了新要求，有助于后續(xù)查閱、信息共享，使檔案管理更明晰。提高了工作質(zhì)量，使醫(yī)院文書檔案管理更加標準化和規(guī)范化。

（三）可實時調(diào)取，進一步強化服務水平與質(zhì)量。從業(yè)務流程的角度來看，在實現(xiàn)雙軌制管理后，醫(yī)療信息文書檔案形成多為實時的，對于較復雜、需要等待影像結果或異地檢測數(shù)據(jù)的，一般不會晚于一周。省去人力整理的過程，就診者的檔案歸集變得更智能。同時，這也為患者的治療過程中病例資料動態(tài)管理提供了更多可能。避免人為因素造成病例數(shù)據(jù)的損毀、改動，使工作更具精準性。當面對醫(yī)療糾紛時，可進行檔案調(diào)取，提供一手的原始數(shù)據(jù)，反饋患者的診療、用藥等全過程。有效強化了醫(yī)院的服務能力與檔案管理水平。

（四）融合發(fā)展，體現(xiàn)紙質(zhì)與電子檔案整合優(yōu)勢。以紙質(zhì)文檔保存的方式進行醫(yī)療數(shù)據(jù)的歸檔，其不便于長時間的文書保管與應用，難以對檔案數(shù)據(jù)形成有效利用。電子治療文書檔案具有快速檢索、分類儲存、便于共享等突出優(yōu)勢，能滿足快速傳播的需求，其缺陷是系統(tǒng)防護工作不到位，可能會遭受黑客或病毒的攻擊，造成數(shù)據(jù)的丟失、被竊取。實現(xiàn)醫(yī)院文書檔案管理雙軌制，有助于兩者的優(yōu)勢互補，提升文書檔案管理工作效率。

三、醫(yī)院文書檔案雙軌制管理的有效方法

（一）完善醫(yī)院文書檔案雙軌制管理機制。在醫(yī)院文書檔案步入雙軌制管理時代，其所涉及的工作內(nèi)容眾多，不僅需對門診就診數(shù)據(jù)、臨床診療數(shù)據(jù)、醫(yī)療器械管理及以往紙質(zhì)檔案的全部錄入，還需逐層明確工作人員的職責，促進檔案管理工作有效推進，保證醫(yī)療文書檔案數(shù)據(jù)的錄入、整合、存儲、備份等等工作及時、準確、合規(guī)，對不同的工作人員，在后臺Admin系統(tǒng)中對其開設不同板塊的權限，為數(shù)據(jù)庫的形成夯實基礎。

（二）健全醫(yī)院文書檔案雙軌制管理流程。為保障查閱、數(shù)據(jù)調(diào)取工作的高效推進，醫(yī)院在實施文書檔案雙軌制管理的過程中，需梳理工作流程，理順工作體系。確保文書檔案的簽收、分類、歸檔、復核、調(diào)取、查閱、監(jiān)管等及時跟進。此外，應加強對信息系統(tǒng)的安全防護，對電子檔案進行備份，重視實時監(jiān)測，避免非法訪問造成數(shù)據(jù)損失；紙質(zhì)檔案的存儲工作也應有專人跟進，推進防火、防蟲、防潮、防盜等，以免紙質(zhì)文書檔案的遺失。

（三）明確醫(yī)院文書檔案雙軌制歸檔時間。為確保雙軌制文書檔案管理效率，應對歸檔時間進行明確規(guī)范。電子檔案實時保存，紙質(zhì)檔案在病人出院后1個工作日內(nèi)完成歸檔，對于存在特殊因素的，也需要在3日內(nèi)做好歸檔。此外，面對紙質(zhì)、電子的雙軌制管理并行，應各有側重，實現(xiàn)工作的互補。且需保證檔案庫中患者紙質(zhì)、檔子檔案的編號相同，這樣既有助于檔案整理、編號、分類、裝訂等工作的開展，又有助于各科室電子檔案的精細化管理，為后續(xù)工作開展奠基。

（四）提高醫(yī)院文書檔案雙軌制管理效率。在推進醫(yī)院文書檔案管理雙軌制后，為檔案管理工作提供了雙重保障。雖其工作效率顯著提高，鑒于工作理念略顯落后，有的檔案管理工作人員更重視對紙質(zhì)文檔的管理，難以發(fā)揮電子檔案的管理價值，使工作缺乏嚴謹性，工作人員的日常檔案管理隨意性大，造成了一定的管理風險。為提高工作人員的重視，一方面需重視對專業(yè)人才的引進，另一方面需加強對現(xiàn)有檔案人員的培訓，使其具有信息化工作能力，認識到雙軌制實施的必要性與內(nèi)在價值，確保所有工作人員均能依據(jù)工作手冊、管理制度開展工作。

四、結語

總之，新時期不僅為醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展注入了新的活力，對醫(yī)院文書檔案管理工作也提出了新的要求。為促進醫(yī)院文書檔案管理工作的與時俱進，應重視雙軌制的實施。從而，促進優(yōu)勢資源的整合、完善醫(yī)療檔案數(shù)據(jù)系統(tǒng)平臺建設，提升其工作的準確性、有效性、及時性，促進其工作創(chuàng)新發(fā)展。