病歷檔案管理存在的問題與對策

文/濟南市第二婦幼保健醫院 黃艷平

病歷檔案主要包括醫務人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等醫療活動中形成的各種文字、影像等原始記錄，這些信息不僅真實反映了患者的病癥、診治方法、臨床表現、恢復情況，同時也能夠體現出每一位醫護人員的專業執業水平，亦可以作為醫護人員績效考核的重要參考資料。但是，受到人為主觀因素以及外界客觀因素的影響，病歷檔案工作頻頻出現管理漏洞，導致患者病案信息的真實性難以考證，檔案的利用價值無法得到切實體現。因此，需要檔案管理人員及時轉變思想觀念，通過一系列行之有效的舉措提升病歷檔案管理質量。

一、病歷檔案管理存在的若干問題

（一）存在認知誤區，忽略檔案價值。相比于其他行政、人事檔案，病歷檔案不僅具有實效性以及可追溯性，而且也是醫護人員日常工作當中參考頻率最為頻繁的基礎性資料。但是，一些檔案管理人員的主觀意識認為，檔案管理工作只是一項普通的保管員工作，只要按照套路化的歸檔立卷流程，就能夠圓滿完成檔案保管工作。因此，在檔案管理工作中，忽視了病歷檔案的實用價值，在開展收集、整理、價值鑒定、編目、檢索、統計、編輯錄入等項工作時，我行我素，不遵照檔案管理規程，導致出現病歷檔案內容收集不全、信息不準確、資料丟失等情況，給醫護人員正常工作的展開造成諸多不利影響。

（二）業務水平不高，綜合素質偏低。病歷檔案管理工作要求管理人員具備醫學基本常識、檔案管理專業知識以及良好的職業道德素養，但是就目前檔案管理人員來說，部分人員在實際工作當中承擔著多種工作職責，比如行政管理工作、后勤管理工作、臨時工作人員都可以從事檔案管理工作，由于這些人員缺乏專業的檔案管理知識與崗位工作經驗，對病歷檔案的立卷、歸檔、借閱、保管等流程知之甚少，以至于病歷檔案出現混亂格局。此外，這些臨時管理病歷檔案的人員將關注焦點完全放在薪酬待遇或者其他增收增效的工作上面，對病歷檔案的日常管理工作，采取睜一只眼閉一只眼的態度，尤其在病歷檔案保密工作方面，缺乏責任意識與保密意識，致使患者的個人信息丟失或者泄漏，不僅給患者本人造成負面影響，同時，也給醫院聲譽帶來不良影響。

（三）經費投入不足，硬件設施缺失。部分醫療衛生機構在保存病歷檔案時，往往與行政檔案、人事檔案混為一談，統一使用同一個檔案室，當醫護人員查詢所需要的病歷檔案時，常常需要耗費大量時間，嚴重影響了正常的工作進程。產生這一問題的主要原因是由于部分醫療衛生機構將大部分經費用于醫院基礎設施建設以及提高醫院整體醫療水平上面，用于檔案管理工作的經費少之又少，導致病歷檔案沒有單獨的保存空間，加之受到保存條件的影響，檔案極易出現破損、受潮、蛀蝕甚至丟失的情況。另一方面，隨著檔案信息化建設進程的逐年加快，醫院的病歷檔案管理也建立了較為完善的信息管理系統，但是，由于資金緊缺，信息管理系統的部分使用功能受到限制，系統的后期運營問題頻出，維護周期相對較長，嚴重影響了管理系統的使用壽命，給病歷檔案管理埋下了重大的安全風險隱患。

（四）欠缺協調配合機制，檔案歸檔速度緩慢。個別醫療衛生機構的醫護人員主觀認為，患者的病歷檔案完全是檔案管理人員的工作職責，醫護人員只需要向管理人員提供原始數據與信息即可，由于這種被動式的想法，加之檔案管理人員督促不及時，導致部分病歷檔案歸檔時間嚴重拖后，這就給臨床醫學研究工作帶來了不利影響。另外，檔案管理人員在錄入病歷檔案資料時，缺乏與醫護人員的溝通與交流，對患者的一些個人信息或者診療過程不甚了解，這就出現錄入資料錯誤的情況，這樣一來，就使得病歷檔案的真實性受到質疑，而無法提供給臨床醫學研究與醫學科研攻關準確確鑿的資料，制約了醫院醫學技術水平的提升，因此給醫院造成不良影響與經濟損失。

二、解決病歷檔案管理若干問題的有效對策

（一）設置專職崗位，完善監督機制。病歷檔案管理工作專業性強，需要管理人員具備較高的嚴謹性以及高度的主人翁責任意識，因此，醫療衛生機構應當結合病歷檔案管理現狀，設置專門的檔案管理崗位，負責病歷檔案的立卷、歸檔、編目、借閱、保管、審核等工作，堅決杜絕一人多崗現象的發生。同時，針對檔案管理人員，應當建立健全工作考核與監督機制，不定期對管理人員的個人工作態度、工作效率、工作質量以及工作成果進行監督檢查，如果在檢查過程中發現由于人為失誤而造成工作失職的，應當根據醫院內部的獎懲機制對責任人進行嚴肅處理，并將檢查結果納入個人工作績效考核內容當中，作為職務晉升、制訂薪資標準的重要參考依據。尤其對患者病歷檔案的保密工作，在檔案借閱、查詢過程中，應當建立嚴格的審核機制，在得到主管領導審批后，方可履行借閱手續，確保患者個人信息的絕對安全。

（二）健全檔案復查機制，避免病歷檔案失真。病歷檔案的真實性直接關系到臨床醫學研究成果的權威性，因此，檔案管理人員在收集病歷檔案資料時，除了收集患者的入院個人信息、診療信息、病理信息、臨床表現等資料的同時，應當針對每一位患者的出院記錄進行反復核驗，以防止入院資料與出院資料出現不符合的情況。檔案管理人員應當利用業余時間，向廣大醫護人員講解確保病歷檔案內容真實的重要性，使醫務人員能夠樹立高度的責任意識，在記錄患者診療全過程的信息時，以認真嚴謹的態度予以對待，并在每一項信息記錄完畢后，能夠以自檢自查的方式，對記錄內容進行細致檢查，避免出現文字或者數據錯誤。此外，廣大醫護人員應當進一步提升個人執業能力與專業技術水準，在實際工作當中，能夠始終保持謙遜的態度以及積極進取的學習精神，通過自學等方式，掌握更多的醫護專業知識，在提升患者滿意度的同時，能夠利用專業術語記錄患者的病歷信息。比如在臨床用藥方面，一些臨床藥物的屬性與名稱幾近相同，如果在記錄病歷時，藥物的名稱或者治療病癥出現記錄錯誤的情況，不僅使病歷檔案失真，而且也加大了檔案管理人員的后續工作量，嚴重的還會給醫院形象與聲譽造成不良影響。為了規避這種情況，醫護人員需要對病案內容進行反復核驗，確認無誤后，方可立卷歸檔。

（三）加快建立電子檔案進程，優化檔案信息管理系統。電子病歷檔案的建立不僅為提高了檔案管理工作效率，而且也節省了大量的人力資源成本，因此，醫療衛生機構應當緊緊圍繞“信息化、科學化”管理這條主線，逐步將原有的紙質病歷檔案轉換為電子檔案，錄入到檔案數據庫當中，并借助于大數據技術的篩選功能，將一些臨床應用價值高的檔案信息篩選出來，通過醫療衛生系統內部的共享局域網，尋求一些疑難雜癥的診療方法，以充實病歷檔案內容，為臨床醫學研究與診治提供更加確鑿的參考依據。與此同時，針對檔案信息管理系統，管理人員應當結合系統更新頻率，及時優化軟件功能，對一些不符合醫院實際情況的使用功能，予以剔除，并與軟件應用維護人員一道研討與醫院病歷檔案管理工作實際相契合的軟件功能，以達到簡化檔案查詢流程、規范檔案管理秩序的目的。由于檔案信息管理系統使用頻率較高，導致系統在運營過程中常常出現各種不可預知的故障，因此，醫院決策層領導應當進一步加大資金投入力度，購置性價比相對較高的硬件設施以及應用軟件。系統維護人員也需要對系統的日常運行加大巡查力度，并及時排解故障隱患，避免患者個人信息的丟失。

（四）構建內部培訓體系，提高個人綜合素養。病歷檔案管理工作千頭萬緒，是一項持續連貫性工作，一旦工作失誤，就有可能出現立錯卷、建錯檔、編錯目的情況，因此，醫療衛生機構應當根據現有檔案管理人員的實際工作能力，針對性地建立一個科學完善的內部培訓體系，將醫學常識、檔案管理工作要點、國家行業相關的檔案法律法規以及個人職業素養等內容納入培訓計劃當中，使管理人員能夠清醒地認識到病歷檔案管理工作的重要性，并樹立正確的個人價值觀、主人翁責任感以及風險意識。為了驗證培訓效果，醫院針對檔案管理人員，每年至少進行一次專業知識考核以及職業素養考核，對考核成績不合格的管理人員，堅決采取“零容忍”態度，根據醫院內部的處罰機制，對其進行嚴肅處理。另外，為了充實檔案管理人才隊伍，使管理人才能夠始終保持負責的態度、專業的視角以及旺盛的精力，醫院可以聯合社會第三方招聘機構或者醫學高等院校的力量，為應屆或者往屆對口畢業生提供實習崗位，實習期滿后，遵循“優中選優”的原則，優先錄用成績優異、表現優秀的學生，并將其安置在檔案管理工作崗位，為醫院的病歷檔案管理工作注入更多的新鮮血液。

三、結束語

病歷檔案是記錄和評定人們在某一時期身體健康狀況的信息載體，在臨床醫學當中是攻克疑難雜癥、體現醫學研究成果不可替代的參考資料。因此，檔案管理人員應當不斷創新管理模式，結合先進的信息技術，加快推進病歷檔案標準化、科學化、規范化管理進程。