冠心病健康管理中心在VOVID-19期間應用雙H模式對穩定性冠心病居家隔離患者護理指導

田梨 馮怡

引言：來勢迅猛的新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）給中國乃至世界的大多數國家造成巨大防治壓力，自湖北省武漢市2020年1月中下旬疫情爆發后，我國34個省級行政區域陸續啟動國家一級響應，全國多地建立方艙醫院及設置隔離病房，對新冠肺炎做到應收盡收，做到早發現、早隔離、早治療。與此同時，為最大限度降低交叉感染風險及交通管制等客觀因素的多重制約下，其他病種患者的收治也成為一個難題。救治新冠肺炎患者是重中之重，但穩定性冠心病患者居家隔離期的防治指導工作也絲毫不能松懈，冠心病健康管理中心積極開展線上服務工作，應用雙H模式（ Healthand Happiness）為居家隔離期的穩定性冠心病患者提供護理指導。

關鍵詞：冠心病健康管理中心;居家隔離指導雙H模式

心血管疾病患者數量巨大，且病死率逐年上升，據部分報導保守估計，至2019年我國目前冠心病患者人群達1100萬人。“CPACS”研究1（急性冠狀動脈綜合征的臨床路徑研究）連續納入了中國17個省70家醫院的15140名急性冠狀動脈綜合征患者，隨訪結果發現，出院12個月之后，近40%的患者體重指數>25（指數=體重kg÷身高的平方），即超重;14.5%的患者仍在吸煙，37.3%的患者缺乏足夠的鍛煉活動，約22%患者血壓仍在140/90mmHg以上。此外，冠心病的關鍵藥物（他汀類藥物）使用現狀不佳，有45.9%未服用。這顯示了冠心病患者在健康管理上的忽視和缺乏。冠心病防治重在預防，通過危險因素的有效控制可降低近75%冠心病發病率2煙、高血壓、糖尿病、缺乏運動等都是冠心病管理的高危因素。做完心臟支架手術或其他治療出院后并非意味著徹底痊愈，術后健康管理、危險因素管理不到位，這種慢性進展性疾病可能會再度“找上門”，因此，不論在平時還是在VOVID-19（2019新冠肺炎）期間做好危險因素篩查和長期隨訪、督促穩定性冠心病居家隔離患者遵醫囑行為，在患者后期生存及生活質量提升方面顯得尤為重要。

2019年7月30日廣東省人民醫院心內科教授陳紀言牽頭啟動國內首個冠心病患者終身管理項目---南方冠心病健康管理中心項目，以提升冠心病患者醫療質量為最終目標。當此契機，湖北省十堰市人民醫院心臟病中心也積極啟動冠心病健康管理中心項目。

十堰市人民醫院冠心病健康管理中心項目啟動后，心臟病中心設置健康管理團隊，在心血管醫師、護師聯合指導下采集冠心病患者的健康信息，為冠心病患者提供咨詢與指導，制定冠心病健康康復計劃、“云隨訪”追蹤患者出院后居家隔離期病情變化、開放心血管內科線上問診平臺，在此次VOVID-19（2019新冠肺炎）期間甚至開展線上發藥寄藥服務，在充分問診且患者病情允許情況下為居家隔離的穩定性冠心病患者買藥困難解決燃眉之急。

VOVID-19（2019新冠肺炎）在中國湖北省武漢市爆發、來勢洶洶。疫情初期，作為湖北省12個地級市的十堰市，面對每天激增的確診感染人數、觸目驚心的死亡病例和醫護人員感染、缺乏特效診治手段及床位和醫療物資的嚴重缺乏、最美逆行者們依然前赴后繼為救治病患穿梭于生死一線……隨著自媒體平臺的便捷迅猛發展，新聞報道鋪天蓋地，空氣中彌漫著悲壯的氣息，作為醫護人員的我們每天面對這困頓的局勢必須保持絕對的信心與勇氣，全身心投入到這場疫情保衛戰中，且泣且戰、越挫越勇。治療與護理在院危重癥心臟病患者同時，居家隔離中的冠心病患者如何調適心理應激反應，也是我們醫務人員不可忽視的問題。借鑒2016年中國商業巨頭、現亞洲首富馬云提出的雙H戰略中提及的“Double H”（Healthand Happiness），此時的我們的患者也缺乏這兩個“H”。針對疫情期間有限的就醫條件及情緒低落的穩定性冠心病居家隔離患者，冠心病健康管理中心在開展工作時，也提出了應用“雙H” （Healthand Happiness）模式，為生活自理能力無需依賴的患者提供科學、合理、全面的指導。對于生活自理能力輕中度依賴的患者，對其居家照料者提供護理指導，協助監督患者完成居家隔離期間的遵醫囑行為。

一、“雙H”（Healthand Happiness）模式指導中，“Health”旨在保證病患居家隔離期的Health（健康），保持Health的措施在于堅持傳統的冠心病二級預防ABCDE原則：

A （Aspirin） /（ACEI）：阿司匹林/血管緊張素轉換酶抑制劑，長期服用阿司匹林和血管緊張素轉換酶抑制劑，前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內血栓形成;后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。

（1）Aspirin（阿司匹林）宜飯后服用阿司匹林，遵醫囑服用藥物劑量，服藥期間指導患者自查有無阿司匹林哮喘過敏，癥狀表現為：呼吸困難、缺氧，一旦發生，立即停藥，就近送醫救治，以防危危及生命;觀察有無胃腸道黏膜出血，如排除飲食結構原因的突發不明原因的黑便、柏油樣大便、血便等，應及時就醫。

（2）ACEI（血管緊張素轉換酶抑制劑）卡托普利等藥物的不良反應有：干咳、血管性水腫、低血壓、腎功能損害等。出現可能的不良反應應及時聯系管床醫師或線上問診，不宜私自增減劑量或停藥、漏服，請務必在醫師指導下服藥。

B （Betablocker）/ （Blood pressurecontrol）：β—腎上腺素能受體阻滯劑和控制血壓。

（1）Betablocker（β受體阻滯劑）不良反應有心血管系統不良反應（低血壓、心動過緩→P<60次/分）;中樞神經系統不良反應（多夢、失眠、疲乏、眩暈、抑郁等）;消化系統不良反應（腹瀉、惡心、胃痛、消化不良、便秘，少數可致臟層腹膜纖維增生）;肢端循環障礙（少數患者出現四肢冰冷、發紺、脈搏消失）;支氣管痙攣（服用非選擇性β受體阻滯劑時，由于β2受體被阻斷，使支氣管收縮，增加呼吸道壓力，誘發加重支氣管哮喘的急性發作，須立即送醫救治）;低血糖（糖尿病或低血糖患者慎用β受體阻滯劑）;無禁忌癥的心梗后患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗復發率、改善心功能和減少猝死的發生。

可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發癥，如中風、腎功能損害和眼底病變等。

（2）Blood pressure control（控制血壓）：一般高血壓患者，血壓控制在 140/90mmHg以下;≥65歲老人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低;對于合并糖尿病、腎臟病變者可將血壓控制在130/80mmHg以下;腦卒中后的高血壓患者血壓應<140/90mmHg。舒張壓<60mmHg的冠心病病人，宜密切監測血壓情況下逐步降壓。

（3）居家期間可使用家用便攜式電子血壓計監測血壓，有條件的可在專業人士指導下使用水銀血壓計;選擇合適的血壓計，測量血壓宜定時間、定部位、定位、定血壓，測量時手臂位置與心臟呈同一水平，纏袖帶松緊以能插入一指為宜;將測得的血壓值記錄以方便追蹤療效;服用降壓藥可能會出現血壓過高或低血壓，發生異常時宜臥床休息避免跌倒等意外發生，及時聯系醫師;請務必在醫師指導下服藥，不宜私自增減劑量或停藥、漏服。

C （Cholesterol lowing） /（Cigarette quitting）：降低膽固醇和戒煙。

（1）Cholesterol lowing（降低膽固醇）：膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍首，服用降脂藥如他汀類藥，把膽固醇降到 4.6 mmol/L（180 mg/L）以下，可大大降低心梗的再發率;服用降脂藥物少數可能出現血糖、糖化血紅蛋白升高、潛在非嚴重性和可逆性的記憶喪失、意識模糊，與特定藥物聯合應用劑量控制不佳可增加肌肉損傷風險3

（2）2016年來自于黃岡園林局的一份文件4指出，吸煙被世界衛生組織（WHO）稱為人類第五種威脅（前四種是戰爭、饑荒、瘟疫、污染）據報道全國每天有2000余人死于吸煙，在與吸煙有關的病亡病歷中，心臟病及肺結核、食道癌、胃癌、肝癌、中風共占40%，另有慢性肺部疾患占45%，肺癌占15%，另有統計資料表明5冠心病和高血壓患者中75%有吸煙史，冠心病發病率吸煙者較不吸煙者高3.5倍，冠心病病死率前者較后者高6倍，心肌梗塞發病率前者較后者高2～6倍。高血壓、高膽固醇和吸煙三項具備者冠心病發病率增加9～12倍;吸煙與被動吸煙對人有害，于孕齡期夫婦而言，煙草中尼古丁有抑制性激素分泌及殺傷精子作用，同時煙草中的尼古丁可阻礙精子與卵子的結合，大大降低婦女受孕機會、改變基質金屬蛋白酶活性的降低，導致血管內皮功能紊亂，使人體纖維蛋白原容量升高，使血小板功能低下，纖維蛋白溶解降低等等。戒煙是防治冠心病原則中非常重要的一部分，對居家隔離有吸煙史的冠心病患者，應再三強調戒煙重要性，指導戒煙，同時指導照料者監督戒煙。

D （Diet） /（Diabetestreatment）：控制飲食和治療糖尿病。將血壓、體重及血脂血糖控制在理想范圍，能顯著減少糖尿病大血管病變和微血管病變發生的危險。

（1）每天進食過多富含膽固醇的食物如肥肉、動物內臟、蛋黃等，是促發冠心病的最大危險因素。因此，冠心病患者提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不僅可以引起血糖增高，也是引起脂質紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出 2—5 倍。1. 合理飲食目標：每天攝人蔬菜300～500 g，水果200～400 g，谷類250～400g，魚、禽、肉、蛋125～225 g（魚蝦類50～100 g，畜，禽肉50～75 g，蛋類25～50 g），相當于鮮奶300 g的奶類及奶制品和相當于干豆30～50 g的大豆及其制品。食用油<25 g，每日飲水量至少1200 ml;減少鈉鹽攝入，在現有水平的基礎上先減30%，逐步達到每天食鹽攝人在5 g以內;增加鉀鹽攝入，每天鉀鹽≥4.7 g（含鉀多的食物有堅果、豆類、瘦肉及桃、香蕉、蘋果、西瓜、橘子等水果以及海帶、木耳、蘑菇、紫菜等）。

（2）糖尿病患者，保持體重在理想體重的±5%，每周定期測量體重1次，如體重增加>2Kg，減少飲食總熱量。飲食原則是：高碳水化合物（占飲食總熱量50～60%）、低脂肪（占飲食總熱量30%）、適量蛋白質、高纖維膳食;2型糖尿病患者飲食3餐量按1/5，2/5，2/5或1/3，1/3，1/3分配，忌油炸和膽固醇高的如動物內臟等食物、鹽<6g/d;

（3）口服降糖藥物應嚴格遵醫囑用藥，不可記錯服藥服藥時間，由于中老年糖尿病患者較多，需家屬共同監督;服用不同降糖藥物藥物的不良反應也不同，磺脲類可發生低血糖;雙胍類可有腹部不適、口中金屬味、畏食、乳酸血癥;α葡萄糖苷酶抑制劑類可出現腹脹、排氣過多、腹瀉等;噻唑烷二酮類可有水腫、體重增加、一旦發現立即停藥，必要時聯系管床醫師或線上問診、及時解惑。

（4）所有冠心病患者病情穩定后應注意血糖檢測。須注射胰島素者在醫師指導下使用，注意告知胰島素的保存方法（未開封胰島素放于冰箱4～8℃冷藏保存;正在使用的胰島素在常溫不超過28℃情況下可使用28天，無需放入冰箱，應避免過冷、過熱、太陽直曬、劇烈晃動而致蛋白質凝固變性失效）、注射部位選擇與更換、定期更換注射針頭;使用胰島素不良反應有低血糖反應、過敏反應（注射部位瘙癢繼而出現蕁麻疹）、注射部位皮下脂肪萎縮或增生、注射初期輕度水腫（可自行緩解）、視力模糊（數周內可自然恢復）。

E：運動（Exercise）與教育（Education）

Exercise（運動）：體力活動和運動是心臟康復的重要部分，但運動前應做足準備運動，這樣可以使心血管對運動的反應調節比較平緩，減少心律失常，減少總的耗氧量。

（1）每次活動強度、時間應根據患者的不同情況而定。運動強度以運動時稍出汗，輕度呼吸加快但不影響講話為宜。居家隔離期間，因活動場地范圍限制，可選擇原地接踵練習、慢走、太極、氣功等適宜的運動方式，常見的運動強度指標為：活動后最大心率≤170-年齡6體力活動三階段：5-10min熱身活動，20-30min有氧運動，放松階段逐漸減少用力約需5min。

（2）對于老年人，多伴有各種功能紊亂和身體狀況下降，他們的康復鍛煉要加強監督指導，并經常接受咨詢，這能夠最大限度地減少繼發的冠脈事件發生，提高功能儲備。

Education（教育）：院內康復期的患者最容易接受健康教育，因此是最佳的患者教育時期。對于出院后的患者，應對患者和家屬進行健康教育，包括飲食和營養指導，改變不良生活習慣（戒煙、限酒），如何控制體質量和睡眠管理等。

二、“雙H”（Healthand Happiness）模式指導中，“Happiness”旨在調節新冠肺炎疫情期間患者情緒，使患者保持Happiness。保證充足的睡眠是情緒平穩的重要條件，也是獲得“Happiness”的重要基本因素。

（1）睡眠時人體會分泌多巴胺、生長激素、腎上腺素。多巴胺是大腦自然分泌的神經遞質7讓人感覺欣快，它是人體腦內重要神經遞質，參與調節人的精神活動和運動功能，尤其在睡眠的主動性神經調節及學習記憶、認知功能的神經環路中發揮著不可替代的作用。睡眠需要因人而異，睡眠質量受年齡、健康狀況、職業等因素影響。一般青少年睡眠時間8～9h，成人睡眠時間一般7～8h，50歲以上睡眠時間平均7h適的環境因素可以促進睡眠，避免強光照射、睡眠環境安靜，濕度溫度適宜，空氣質量良好都是保證匆促睡眠的有利因素;正確的生活方式如規律鍛煉，飲食健康，乳類、豆制品含有較多的L-色氨酸能促進入睡和縮短入睡時間，是天然的催眠劑，建議入睡困難的患者睡前適量飲用;睡前習慣洗熱水澡、喝牛奶、閱讀報紙、聽音樂等均有助于睡眠;避免睡前4-5h飲濃茶咖啡，濃茶咖啡中含有咖啡因，飲用后會使人興奮難以入睡和睡中易醒8;免在傍晚或晚上服用利尿劑，因其導致夜尿增多從而影響睡眠質量和增加夜間跌倒、墜床風險;

（2）疫情期間，生活規律，保證充足睡眠時間后，患者盡量避免過度悲傷、焦慮、恐懼等;不宜久坐觀看新聞、每次觀看新聞時間不宜超過3omin，通過轉移放松活動及鍛煉等轉移注意力，對于疫情數據和消息客觀看待，不信謠，不傳謠，以積極心態面對和戰勝病毒，要相信人民的力量，相信國家的力量，相信科學的力量！

新冠肺炎疫情發展勢頭兇猛，我們的冠心病健康管理中心在抗疫保衛戰的同時，依然不忘在院的急危重癥冠心病患者救治和居家隔離的穩定性冠心病患者隨訪關懷，開展線上問診服務，云隨訪追蹤出院患者服藥、病情追蹤、煙酒戒斷情況、官方微信公眾號發送防疫小舉措、轉發肺炎一號湯藥方、防治冠心病的小科普等，電話、短信、微信方式與患者近距離溝通與解惑，在患者緊張不安和求醫問藥茫然無措時提供便捷的溝通問診咨詢平臺和渠道。在疫情狙擊戰期間，冠心病健康管理中心積極開展工作，應用雙H模式為居家隔離患者進行專業、合理、全面的隨訪與指導，廣大患者對我們的細致入微的工作好評如潮，由衷感謝新冠肺炎防控和冠心病防治兩手抓的我們。

新冠肺炎是一場中國人民保衛戰，也是一場全球人民保衛戰，我們奮勇前行，直面艱辛，病患與醫護共同努力，相信不久后時也必將贏得最后的勝利！

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