老年性慢性心力衰竭的超聲檢查及價值

袁敏

慢性心力衰竭，是臨床上常見的心血管疾病的嚴重階段，表現為一組復雜的臨床癥狀群，發病率高，老年人群尤甚，65歲以上人群的發病率可達6%-10%，而且隨著人口老齡化的進展，發病率呈繼續增長的趨勢。老年性心衰的的病因多樣，高血壓和冠心病是最主要的病因，除此之外，心瓣膜疾病、糖尿病、包括腎功能不全、肺部疾病、癌癥、貧血等非心血管性疾病也是心衰的常見原因。臨床可以將慢性心衰分為收縮性心衰和舒張性心衰，但兩者常常合并發生，不可截然分割，尤其在難治性終末期心衰階段。對于老年性慢性心衰患者而言，早發現、早診斷并準確評估其程度是制定科學合理治療方案的關鍵。心臟超聲檢查可以實時顯示心臟的解剖結構，室壁運動和血流動力學信息，用于檢測心功能具有無創、便捷、準確、價廉、可反復進行的優點，對危重患者可在床旁進行動態監測，在臨床評估心臟收縮及舒張功能、評價治療效果及重癥監護方面具有獨特的優勢。

一、心衰的機制及臨床評估

目前已明確，導致心衰發生發展的機制是心肌重構。初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等）引起心肌結構和功能變化，導致心室泵血和（或）充盈功能低下，臨床表現為呼吸困難、無力、體液潴留。心衰是一種進行性的病變，一旦開始，即使沒有新的心肌損傷，仍會通過心肌重構不斷進展。

病史和體格檢查可以提供各種心臟病的線索，如冠心病、瓣膜病、高血壓、心肌病、先心病等。臨床對心功能不全程度的判斷常采用NYHA心功能分級和6分鐘步行試驗。血漿腦利鈉鈦（BNP）是判斷心衰程度、評估疾病進展及治療效果、預測預后的的重要實驗室指標。慢性心衰包括癥狀性和無癥狀性左室功能障礙的患者，血漿BNP水平均升高。有研究表明，血漿BNP診斷心衰的敏感性和陰性預測值都高達97%。心衰常合并各種類型的傳導阻滯，引起心臟舒縮運動的不同步，使左室充盈減少，嚴重影響左室收縮功能，在心電圖顯示房室、室間、室內的傳導阻滯。

二、收縮性心衰的二維、M型超聲心動圖及多普勒超聲檢查

超聲檢查可發現心包、心肌及心瓣膜疾病，并觀察心臟的幾何形態、室壁厚度及運動、心包、瓣膜和大血管結構，評估瓣膜狹窄、關閉不全的程度、測量左室舒張末期和收縮末期的內徑、容量及EF、FS等心功能參數，為臨床診斷心衰和評價治療效果提供客觀指標。超聲檢查心功能有很多新方法，常用的是二維、M型和多普勒超聲。評價左室射血期的指標主要包括：

1.左心室容量?準確測量左心室舒張末期容量（EDV）和左心室收縮末期容量（ESV）是評價左心室收縮功能的前提。可以采用M型、二維和三維超聲心動圖技術，前兩者采用數學模型，將左心室假設為幾何體，然后根據長橢圓體公式法、面積-長度法、Simpson法等計算其體積。三維超聲直接顯示左心室的幾何形態。左心室舒張末期的正常值為75-160ml，收縮末期的正常值為25-75ml。

2.每搏量（SV）是指一個心動周期左心室泵出的血流量，是左心室前后負荷和心肌收縮力綜合作用的結果，正常值為60-120ml。由每搏量還衍生出心排血量、心搏指數、心排血指數等指標，有利于不同個體間的比較。

3.射血分數（EF）是臨床應用最廣泛的指標之一。它可以排除前負荷的影響，在左心室后負荷無急性改變的情況下，是反映左心室收縮能力的可靠指標，準確性高，重復性好，正常值為55%-75%。在靜息狀態下，EF<50%已被公認為是左心室收縮功能減低的標準。EF40%-50%為輕度減低，EF30%-40%為中度減低，50%EF<30%為重度減低。值得注意的是，左心室幾何形狀的改變影響M型測量左心室容量的準確性，不適用于室壁瘤或伴有室壁節段性運動異常的患者;二尖瓣反流時高估EF值，此時EF值不應低于60%。

4.縮短分數（FS） 也稱為左心室短軸縮短率。左心室的收縮主要來自短軸方向上的縮短，因此在短軸方向上測量縮短率可估測左心室的收縮能力。FS的正常值為30%-45%。在無節段性室壁運動異常的患者，縮短分數與射血分數相關性良好。FS<25%，提示左室收縮功能降低。

5.其他指標：除以上參數外，評價左室收縮功能還有左心室心肌質量、左心室壓力最大上升速率、室壁運動記分指數等。

總之，左心室收縮力的超聲評估是一個綜合性判斷，不能單憑一個指標進行評價。

三、舒張性心力衰竭的超聲評估

舒張性心力衰竭是指臨床存在心力衰竭的癥狀和體征，射血分數正常或輕度降低為特征的臨床綜合征。其發病機制是左心室舒張期主動松弛能力受損，心肌順應性下降，致左心室在舒張期充盈受損，心搏量減少，左室舒張末期壓增高而發生的心力衰竭，可單獨存在，約三分之二與收縮性心力衰竭并存。評價左心室舒張功能的金標準是經心導管獲取舒張末期左心室充盈壓和壓力容積曲線，但因其具有創傷性而難以廣泛應用于臨床。超聲心動圖是目前評價左室舒張功能的重要方法。

超聲心動圖上左室舒張功能不全的3種形式主要表現為：早期松弛受損型，表現為二尖瓣前向血流E峰下降和A峰增高，E/A減小。晚期限制性充盈異常表現為E峰升高，E峰減速時間縮短，E/A顯著增大。中期假性正常化充盈，這時E/A和減速時間正常，可以通過組織多普勒測定心肌運動速率或肺靜脈血流頻譜來評價左假性正常時的左室的舒張功能。松弛功能受損、假性正常化充盈和限制性充盈分別代表輕、中、重度舒張功能異常。

四、結語

心臟超聲是一種安全、價廉、重復操作性強的診斷方法，臨床醫生可根據心臟超聲的檢查結果判斷心肌病、瓣膜病等原發性心臟疾病的具體原因，并對射血分數、室壁厚度、心腔的形態及徑線、心室容積的活動狀態進行定量測定。心臟超聲的診斷參數可以對慢性心力衰竭進行收縮及舒張功能的全面評估，其結果和臨床癥狀、其他實驗室檢查高度吻合，可以為臨床制定精準的治療方案提供可靠依據，在慢性心力衰竭患者的左心功能評價中具有重要的臨床應用價值。