思考制約疾控機構發展的兩個難題

文/湖南省疾病預防控制中心辦公室 姚敏

新冠肺炎疫情發生以來，各級疾控機構勠力奮戰，堅守在抗疫的第一戰場，豎起了堅強的防疫屏障。復盤新冠肺炎疫情防控，最大的問題在于疾控體系建設和發展，職能職責定位、經費保障、激勵機制建立等各方面仍然存在明顯短板，要繼續改革完善。解決當下制約疾控機構發展最突出的瓶頸問題，只有找準事業單位改革和事業發展、基層期盼的最佳結合點，才能確保改革釋放出發展的動力、才能筑牢全民健康的基石。

一、疾控機構存在的兩個難題

（一）疾控機構體制機制不活。首先，事業單位分類改革的定位不明確。疾控工作是公共服務的重要內容，是政府公共衛生管理職能的延伸。疾控機構同時帶有公益屬性、行政屬性和科研屬性，需要建立與工作相適應的保障和激勵機制。將疾控機構定位為公益一類事業單位，由政府全額保障。理論上，規范、剝離有償公共衛生服務，將促使疾控工作逐步回歸公益性。但是由于財政保障配套政策的不完善，疾控機構被迫進入改革的陣痛期，機構如何生存、人員隊伍如何穩定、如何重新定位公共衛生職責范圍、疾控技術力量尤其檢測檢驗能力如何維持等問題是各級疾控中心主任的普遍困惑。各地探索不同的發展道路，部分疾控機構完全按照公益一類事業單位的要求開展公共衛生服務，疾控機構生存發展壓力巨大。部分疾控機構延續在政府全額保障的前提下提供有償服務的發展模式，勉強維持機構運轉。其次，疾控機構的管理體制不順暢。疾控工作的組織、管理合力形成難，為疾控職能的有效落實帶來阻力。以基本公共衛生服務項目為例，一方面，疾控機構由于缺乏經費保障，無法完全履行項目工作中的督導、培訓等職能；另一方面，基層醫療機構和專業公共衛生機構的融合情況不佳，因督導檢查、培訓不到位或醫療機構實施項目工作被動，廣大群眾無法真正享受到醫改帶來的健康福祉。疾控機構和基層醫療機構都是實施基本公共衛生服務項目的重要組成單位。由于各級醫療機構均未設立公共衛生科室，醫療機構對公共衛生工作重視程度和配合程度都不夠，網絡直報、病例篩查等公共衛生職能無法得到有效保障，疾病防控工作逐步被邊緣化。

新冠肺炎疫情發生以來，黨和政府的領導、聯防聯控等指揮調度體系在疫情防控中展現了出色的領導能力、應對能力、組織動員能力、貫徹執行能力。復盤疫情防控戰役，我國重大傳染病防控體制機制建設、科學的應急指揮體系和高效的醫防融合體制依然有很大的提升空間。

（二）保障不足導致疾控機構生存發展的困境。首先，政府保障不足。一方面，機構編制總量不足，部分單位有編無人。以中部某省疾控中心為例，機構總編制數9298（扣除省級專病防治機構不從事公共衛生人編制數），平均為1.36/萬人，低于1.75/萬人比例。市級機構比例最低的僅0.15/萬人，縣級單位最低的僅為0.29/萬。受限于編制的不足，全省80%的疾控機構有外聘專業技術人員，占在職人數的16%。在編制總量不足的同時，由于當地財政困難等原因，不允許疾控機構滿編運行，為了完成工作任務，外聘人員的現象比比皆是。在區疾控中心尤為突出，如湘中某區級疾控中心核定編制30個，在編只有9人，外聘10人，外聘人員反而成了業務工作的主力軍；另一方面，維持疾控職能最為重要的經常性維持經費仍不足。以2017年財政基本支出撥款占基本支出比例來看，省疾控中心為33%，67%的人員和公用經費缺口依靠事業收入的“自體供血”彌補；市州和區縣的比例分別為62%和59%。財政保障不足導致公共職能偏廢的體制根源依舊存在，“財神跟瘟神走”的現象仍沒有改變，長效穩定的政府保障機制未建立，政府投入的增速嚴重滯后于社會經濟的增長速度。特別是2016年以來，隨著收費政策取消、二類疫苗零差價后，財政沒有及時彌補經費缺口，導致疾控機構出現了難以為繼的運轉和生存發展困難。倘若不改變上述經費保障體制，疾控機構的前期建設成果將前功盡棄。其次，績效分配機制不能發揮激勵作用。目前全國疾控機構均出現了人才流失、隊伍不穩和功能弱化的問題。近5年，省級疾控工作任務從9大類21項增加到41大類117項（增長40%），實驗室檢測任務量增加近3.5倍，而同期全省疾控人員減少了600人，使公共衛生安全保障面臨潛在風險。流失人員中73%為專業技術人員。究其原因，一是疾控機構具有社會責任大、突發事件多、工作任務重、人少活多矛盾突出，而現行的公益一類機構績效工資制度無法體現專業技術人員勞動價值。目前各級疾控機構承擔的政府指令性任務越來越多，并有繼續增長趨勢。二是現行績效工資制度總額核定不科學，不能體現疾控工作價值，未起到有效激勵作用。政府核定的疾控機構薪酬標準核定普遍低于社會平均工資增長水平，甚至出現零增長、負增長，與快速增長的工作量、高強度、高危險性的崗位付出不匹配，薪酬水平與工作任務嚴重脫節，導致高層次人才引不進、骨干人才留不住、基礎人才招不到的問題日益突出。

二、建議

“突如其來的新冠肺炎疫情對全國各級疾控中心的應急處置能力是一次‘大考’”。在疫情防控持續向好的過程中，也暴露出疾控體系諸多問題和短板，急需加快改革完善。

（一）改革完善疾病預防控制體系。首先，在制度建設上解決疾控機構的定位問題。公共衛生體系建設是健康中國戰略實施的基石，公共衛生安全是國家安全的重要組成部分，必須與國家治理體系和治理能力現代化保持同步。要始終堅持以人民健康為中心的建設導向，堅持公共衛生體系是主導國家公共衛生安全的專業機構，切實承擔國家公共衛生安全的管理和技術支持。其次，創新疾控中心管理體制。將疾控體系納入國家行政管理體系，形成強有力的疾病預防控制指揮協調系統。整合國家級疾病預防控制的行政和專業機構，組建兼有技術和行政職權的國家疾控局，統籌全國公共衛生工作。全國實施疾控系統的垂直管理，省級及國家級實施雙重管理，以上級疾控機構管理為主，各級疾控機構協同合作。公共衛生局負責轄區日常公共衛生應急管理工作，接受衛生健康委和應急管理部門的雙重管轄。鼓勵各地結合實際開展機制體制創新，允許市縣層面在體制機制設計方面更大的自主創新空間。最后，推動預防關口前移。強化多部門疾病預防控制職能，再次明確教育、農業、市場監管、藥監、公安等部門和醫療機構的疾病防控職能職責，鞏固聯防聯控工作機制和會商制度。改革現行公共衛生服務方式，合力推進重大公共衛生服務項目和基本公共衛生服務項目的整合。在各級醫院設立公共衛生科，配備專業的公共衛生人才隊伍，提高疾控機構和醫療機構履行公共衛生服務的工作效率。更好地為社會提供公共衛生服務，科學界定疾控機構的職責范圍，原先邊界模糊的公共衛生服務，如學生體檢、托幼機構的消毒監測等工作統一由疾控機構承擔，所需費用由政府全額保障。合理安排基本公共衛生服務項目補助資金，以保障疾控機構有效履行基本公共衛生服務項目職能。

（二）解決疾控機構的保障問題。一是加大疾控機構的財政保障力度。落實中編辦、財政部、國家衛計委《關于疾病預防控制機構編制標準的指導意見》（中央編辦發〔2014〕2號），全國已經有十余個省市自治區出臺了本地區疾控機構的編制標準。未出臺的地方需要盡快出臺疾控機構編制標準，按照常住人口萬分之1.75的比例核定疾控機構編制，以省為單位實行總量控制、統籌安排、動態調整。

按照《國務院辦公廳關于加強傳染病防治人員安全防護的意見》（國辦發〔2015〕1號）、《國務院辦公廳關于進一步加強疫苗流通和預防接種管理工作的意見》（國辦發〔2017〕5號）等文件，科學核定疾病預防控制機構績效工資總量，并建立合理的績效增長機制，疾病預防控制機構的人員經費、公用經費和業務經費，足額列入預算，由同級財政予以保障。建議各級財政按照全額事業單位標準，年度統一預算人員和公用經費，并根據工作需要撥給充足的工作經費。妥善解決各級疾控中心人員和公用經費保障水平低、設備購置維修費用不夠、業務和實驗室用房不足等問題，疾控機構所需的基本建設、設備購置等發展建設支出經費，由地方政府預算全額安排所需人員、公用和業務經費。二是將疾控機構劃分為公益二類單位。疾病防控是公益性事業單位，需從維護國家安全的角度，堅持公益屬性，落實政府責任，加大財政投入和保障。目前，全國各級疾控機構普遍存在經費保障力度不夠，無法滿足機構生存和發展需要的問題。全省大部分疾控中心名義上是公益一類事業單位，但實際并沒有落實全額保障。需從維護國家安全的角度，堅持公益屬性，落實政府責任，加大財政投入和保障。在切實落實公益一類事業單位政策的基礎上，盡快落實“一類保障、二類管理”的政策，將疾控機構定位為全額撥款的公益二類事業單位。在政府財政“保基本”的前提下，繼續允許疾控機構利用現有的技術力量，為社會提供有償的自愿委托公共衛生服務，取得的收入上繳國庫后由財政返還或作為經營服務性收入繳納稅收后，按照習近平總書記“兩個允許”的指示要求，主要用于單位事業發展和疾控機構提供增量績效的來源，以緩解政府的財政負擔。三是提高疾控人員的薪酬水平。促進疾控機構健康穩定發展不僅需要財政的全額保障，也需要適合疾控行業特點的績效激勵機制。應該建立與疾控職能相適應的薪酬制度，以體現疾控工作價值為目標，科學確定行業薪酬水平，落實衛生防疫津貼，按照疾控系統公共衛生專業技術人員收入不低于同城同等醫療臨床專業人員平均水平的標準核定績效工資標準。完善多勞多得、優績優酬的分配激勵機制，充分調動積極性和創造性，以穩定的待遇實現疾控人才隊伍的穩定和發展，實現績效工作改革“調動事業單位工作人員積極性，促進社會事業發展、提高公益服務水平”的醫改整體目標。