探析在老年社會工作實踐中案主自決原則的倫理困境

文/浙江財經大學東方學院 李日禾

一、社會工作與案主自決原則的概況

社會工作的理念核心是“助人自助”，以人道主義為基礎。社會工作者是站在“人”的角度去處理問題，不僅是對案主提供暫時的物質支撐，更是為案主提供有效的心理慰藉與情感支持，即通過專業方法幫助案主發揮自我潛能，達到自我實現。社會工作者以此不斷總結、反思與創新，來實現自我的進步。我國的社會工作依據國情，建立了自己的本土價值觀，在遵循個人價值意義的同時，也強調了社會的和諧統一。案主自決原則，即案主有權保持和表達自己的觀點，并按自己的觀點做出選擇，要尊重服務對象的自我選擇和自我決定權利。作為社會工作者，我們不能干涉案主的知情權與自決權。但如果服務對象的自我決定涉及生命安全或他人利益等情況時，社會工作者要進行干預，以期將安全風險降到最低。美國全國社會工作者協會（NASW）出版的《社會工作詞典》中，自決被定義為：“社會工作中的一項道德原則，承認客戶有權利和需要自由做出自己的選擇和決定。本質上，該原則是社會工作者幫助案主了解資源和選擇是什么，以及選擇其中某種資源和選擇會產生什么后果，通常還包括幫助案主執行所做的決定，自我決定是幫助關系的主要因素之一。”自決既是一種道德原則，同時也是一種社會工作實踐方法。在社會工作領域中，案主自決被視為“實現某些社會工作目標”的技術和實踐原則。

二、案主自決原則在老年社會工作的倫理困境

老年社會工作的倫理困境是指社工在為老年人提供服務的過程中，碰到自身無法處理的倫理困境，致使社工困入某種為難情境。老年人有著特殊多變的心理狀況和自我認知，養老社工若是缺乏足夠的同理心。不進行個別化服務，反而秉持“家長主義”“父權主義”態度，結果往往是適得其反，更使得社會工作無法深入人心。但另一方面，到達人生末期的失能老年人、癡呆老年人群體時常無法準確評估自身情況，這時養老社工便需要對案主進行適時引導，使其主動做出對自身有利的選擇。

（一）案主自決與特殊老年人的完全照料沖突。1.案例概述。在與xx養老機構的實習社工張某進行訪談的過程中，張某表示在進行嵌入式的個案探訪時接觸到李奶奶。80多歲的李奶奶在生活能夠自理之前一直住在養老機構的雙人房間里。隨著身體機能的退化，老人對自己的生活開始力不從心，全部自己處理存在風險，需要去重度護理區接受全護理服務。所以，養老機構和李奶奶的子女商量動員老人去重度護理區。但老人卻不愿意離開雙人間。張社工此時來到這家養老機構，為李奶奶做個案服務，雖然張社工對她好言相勸，讓她知道自己目前的身體情況，但李奶奶還是不愿意面對這個現實。養老機構打算強制要求老人搬離，否則便只能送去醫院。2.案例分析。案主自決必須具備兩個基礎前提——第一，案主是絕對清醒的，有自我決定的意志和能力。第二，自決的方向和后果對案主絕對無害。在這個案例中，一方面，以案主的身體情況顯然是需要去重度護理區的，她不愿意去的后果是需要其本人承擔風險的；另一方面，案主是清醒時做出決定的，張社工無權干涉老人的自決權。所以，這便產生了案主自決原則與特殊老年人的完全照料沖突的倫理困境。案主的基本需求是自理生活，希望活得有尊嚴，這使案主不愿意直面喪失自主能力的生老病死，從而帶來強烈的心理落差。但是養老機構沒有足夠的精力去了解老人和改變老人的想法。所以，社工的專業介入就顯得非常重要。由于我國本土化的人情社會性質，老年社工服務內容的順利展開需要使老人先和社工產生信任的熟人紐帶。而剛來的張社工還不具備這樣的條件。3.解決建議。從日常生活中保持親密接觸，建立與案主的信任關系。老人需要熟人的陪伴，張社工需要通過一段時間嵌入式的心理社會治療模式，在情感上理解、支持老人，達到彼此信任，達到熟人關系。當老人愿意敞開心扉表達感受，便實現專業性的成功建立。并且，張社工可以通過不定時的帶案主前去重度護理區走走，進行心理疏導等間接影響案主對重度護理區的接受程度。將積極的情緒帶給案主，將未來的情況跟案主分析，支持、鼓勵案主接受目前的情況，引導其做出正確的決定。對老人進入重度護理區之后的生活情況和心理狀態也要進行評估，鑒于此案例中李奶奶的身體狀況還較穩定，可以適時引導案主發揮自己的潛能，為其他重癥老人帶去歡樂與安慰，實現老年人群體中的“助人自助”。通過這種方式良好地排解老人之間的寂寞與痛苦的情緒，也獲得了社會工作者自身的成就感。

（二）鼓勵老年人發揮潛能與對其安全保護的問題。1.案例概述。在與另一家xx養老機構的實習社工趙某進行訪談的過程中，她表示在做實務過程中有一些無奈的地方。養老機構里的老人一直對養老機構限制他們出入自由的剛性制度很有意見。而農村五保老人錢奶奶表示想嘗試自己出去買菜來做飯給大家吃，但機構領導出于對老人安全保護的考慮，又因為錢奶奶的法定贍養人是xx村委會，需要經過他們擔保才可以批準出入，所以錢奶奶不能夠自由的出門活動。同樣的情況在其他老人身上也很常見，他們渴望外出旅游但如愿的出游機會并不多。老人們不滿的情緒會向趙社工抱怨。趙社工對他們進行情緒疏導與溝通交流的同時，也陷入了兩難的困境。2.案例分析。英國社會工作者協會《倫理守則》第三條說到：“專業人員需對他們的案主、對他們的雇主、對彼此、對其他職業中的同事以及對社會負有責任。”老年社會工作從業人員在對老年人進行服務的過程中，需要面對多個利益對象，多元的利益個體時常會產生利益上的沖突。社工需要遵守法律法規和制度，但政府的政策和養老機構的制度往往與老人個體心理需求的多樣性產生矛盾，即老年人發揮潛能與對其安全保護的問題。在本案例中，趙社工覺得無奈的地方在于如何將兩者的需求進行權衡與協調。既能與養老機構保持良好的關系，使機構利益不受損，又能為老人們提供人性化的服務，激勵他們發揮自身的潛能，增加老年服務對象所能夠享受到的福利，獲得更多的幸福感。3.解決建議。針對這個案例，要做到機構利益與老人福利之間的協調，就需要社工介入做溝通協調。可以采取讓五保老人們簽承諾書或是請假條的方式，并讓居委會或是村委會確認老人具有對自己行為負責的能力。并由老人簽字確認。社會工作的本質就是一種平等的“契約”關系，是雙方達成一種妥善處理問題的協議。若是擔心老人出門活動的安全問題，可以采取掛定位牌與結隊出行等方式來規避風險，對養老機構方面做出承諾。在做好一定安全保護措施的情況下，豐富老人們的生活，激勵、引導老人發揮自己的潛能與創造力，更好去自理生活，真正做到品質養老。

三、解決自決倫理困境的路徑

（一）政府應對老年社會工作提供政策支持。大力發展老齡事業，讓所有老年人晚年幸福才能維護社會的穩定和諧。目前我國的老齡化問題突出，需要政府提供政策支持。黨建引領是我國社會工作的前提。要做好老年社會工作，加快老年社會工作體系建設，就需要政府出臺對于社會組織培育和老年社工人才的福利保障政策與資金支持，推進相關法規政策的體系建設，加強社會工作者的社會地位，并通過長期性的宣傳提高大眾對于老年社會工作的認知度與認可度，從而真正造福老年群體，助力解決老齡化社會的老年危機。

（二）加強老年社工人才隊伍建設，提高專業化、職業化水平。我國對老年社會工作的專業服務需求不斷增大，這對我國大力發展專業社工后備人才提出了高要求。在加大人才隊伍建設的同時，對于在崗的老年社會工作者也要構建完善的培訓體系，建立完善多元的督導機制，開展不定期的倫理教育與個案、小組情景模擬等訓練，并建立完善的工作者考核制度與激勵機制，使老年社會工作走向全面的專業化、職業化道路。

（三）老年社會工作者需總結經驗，加強自身專業素質。上面講到的關于案主自決與特殊老年人的完全照料沖突以及鼓勵老年人發揮潛能與對其安全保護沖突這兩大問題，都是普遍存在于老年社會工作者實務過程中的專業倫理困境。老年社會工作者在老年人的養老、安全防范、臨終關懷等方面均需要提供更為專業化的介入方法，不能照搬教條，陷入教條主義，而要融入實際來總結本土化經驗，整合實用案例方法，加強自身素質的職業化。1.實現案主福利下的靈活應變。首先，老年人在認知清醒，思維清晰的情況下必須擁有充分的知情權，老年社會工作者須與案主對目前面臨的問題與解決方案進行溝通協商。在不損害其自決原則并且獲得案主認可的基礎上，才能夠進一步去保障老年案主的利益，且社工的干涉不能損害他人的利益。使得案主的權利得以充分實現。其次，在服務過程中要分清社工的多重角色、多重倫理關系、職業價值觀的轉化等，實現案主福利下的靈活應變。融入實際的本土化經驗要求養老社會工作者需要結合本土實情，要通過實踐中的具體情形來靈活調整策略，并及時總結反思。如在進行工作實務時也應當考慮老年案主的家庭與子女等的知情程度與利益，從現實角度權衡、處理并總結這些不同的主體之間的聯系。最后，在面對倫理沖突時，以實現案主福利和利益為出發點，老年社會工作者便能夠準確權衡與應對案主的心理需求和生理需求，使案主自決原則助力老年案主實現長遠利益。2.建立平等友好的專業關系。專業關系的建立在老年群體與老年社會工作者同樣重要。強調友好是因為老年群體的特殊性，在社會中尚處于弱勢地位，需要社會工作者有同理心，更多地給予其關懷。老年社會工作者不能用高人一等的父權主義心理去處理與老年案主之間的關系。既不能讓老年案主產生不信任感，又不能使老人對社工產生過度依賴心理，從而產生倫理困境。所以，老年社會工作者需要在介入初期即確立一個合適的角色定位，恰當地把握好彼此間的平等且友好的專業關系，并積極引導老年案主真正發揮潛能，進行良好的自我認知與自我成長。

四、結束語

強調老年群體的案主自決原則不只是實現其權利或是義務，更是為了促進老年案主的成長。在政府的政策支持下，在老年社會工作教育的發展下，在社會工作倫理價值觀的普及下，老年社工人才隊伍的專業化會不斷加強，將案主自決作為熟練運用的技術原則。以此激發老年群體的個體獨立意識與內在潛能，并且老年社會工作者自身也會變得不斷成熟而富有經驗，完善本土化的倫理體系建設，在養老、安全防范、臨終關懷等方面均發揮專業社工的獨特價值，從而助力我國養老行業整體不斷向前發展。