我國醫療衛生服務結構效率研究: 基于省級決策單元和多方向效率分析法

一 引 言

2020年初，我國爆發了嚴重的新型冠狀肺炎疫情，這一重大公共衛生突發事件對我國醫療衛生體系構成巨大挑戰。突發性疫情的迅速蔓延使得我國醫療衛生服務面臨極大的醫療物資短缺，部分疫情嚴重省市甚至面臨醫療衛生人員、病床位數緊缺等問題。宏觀來看，在給定現有醫療衛生服務資源的條件下，我國各省能否高效配置這些醫療衛生服務資源，成為抵御這次疫情的關鍵。進一步，對各省醫療衛生服務資源的結構效率進行評價，將更有效地實現醫療衛生服務資源的支援和調配。

2003年SARS疫情之后，我國開始反思導致醫療衛生體系效率低的原因，并加速推進醫療事業改革。2009年，新一輪醫改方案出臺，提出建立健全醫療保障體系，實現基本公共衛生服務均等化的目標，強化了政府在醫療衛生領域的責任。2010年起，我國開始推進公立醫院改革試點，改革公立醫院管理體制和監管機制，以提高公立醫療機構的服務水平；通過優化醫院收入結構，提高醫院的服務效率。2019年7月，國務院印發《國務院關于實施健康中國行動的意見》和《健康中國行動組織實施和考核方案》，并成立健康中國行動推進委員會，全面統籌領導推進醫療衛生事業的發展。通過改進績效考核方式的頂層設計，推動醫療服務轉型提質。

上一輪醫療衛生改革對改善我國個體醫療衛生服務的技術效率具有顯著成效。但是，此次疫情對我國醫療衛生服務資源配置能力提出挑戰，各省醫療衛生服務資源的時空差異成為關注重點。我國醫療衛生事業發展不平衡不充分的現狀，在此次疫情應對中也被充分暴露出來。例如受疫情影響最嚴重的湖北省一度面臨醫療衛生服務資源匱乏的窘境。對此，如何在確保其它省份有足夠醫療衛生服務資源預防和嚴控當地疫情的條件下，通過國內各省醫療衛生服務資源的調配，為湖北省提供充足醫療衛生服務資源支援以控制疫情尤為重要。與此同時，各省對醫療衛生服務資源的合理配置，也成為此次疫情發展變化的關鍵。結構效率可以有效衡量整體產業內部各決策單位之間的資源重新配置效率，因此，評價我國整體醫療衛生服務結構效率是亟待解決的問題。

目前已經有大量學者評價醫療衛生服務效率。其中，常用的評價方法有數據包絡分析(DEA)、隨機前沿分析(SFA)、逼近理想解排序(TOPSIS)、秩和比(RSR)。比較上述四種方法，DEA作為一種基于數據導向，并且可以同時處理多投入、多產出的非參數方法，具有較強的客觀性。梳理醫療衛生服務效率評價的文獻可以發現，早期研究主要測算個體醫療衛生服務的技術效率，而且反映的是醫療衛生服務機構過去的生產能力。另外，大多數研究主要評價決策單位的整體效率水平，并沒有分析各投入、產出指標的個體效率。

綜上所述，本文試圖從以下三個方面對現有文獻進行拓展：(1)使用結構效率評價我國整體醫療衛生服務的資源配置水平，試圖探究整體醫療衛生服務內部個體樣本之間的資源重新配置效率；(2)使用一種新的多方向效率分析(Multi-directional Efficiency Analysis, MEA)方法內生性測算我國整體醫療衛生服務的潛在生產能力；(3)為了有針對性改善我國整體醫療衛生服務的結構效率，本文將進一步分析各投入、產出指標的個體結構效率貢獻。

其余內容安排如下：第二部分是文獻綜述，第三部分是研究方法介紹，第四部分是數據處理，第五部分是實證分析，最后是結論。

二 文獻綜述

在醫療衛生效率研究領域，DEA是一種主流的研究方法。Sherman(1984)[1]首次將DEA方法應用在公共衛生領域，選取美國馬薩諸塞州7家醫院的外科醫療科室作為決策單位，使用BCC模型進行效率評價。Harrison et al.(2004)[2]將運營成本、員工數、科室數量作為投入指標，用門診人次、住院人次作為產出指標，使用CCR模型對美國280家公立醫院效率進行評價，研究結果顯示，樣本醫院的整體效率由1998年的68%提高到了2001年的79%，并呼吁聯邦政府出臺更多對策提高公立醫院的效率。國內也有眾多學者將DEA方法應用在醫療衛生領域。陳志興等(1994)[3]率先使用DEA方法對上海市10家大型綜合性醫院的經濟指標及特征、醫院經濟效益的多重性、醫院經濟指標的標準化等問題進行研究。王箐和魏建(2013)[4]基于兩階段DEA方法發現，2008～2011年我國醫療衛生市場整體效率沒有明顯提升，市場競爭水平、醫保、患者的支付能力與醫療可及度均會影響醫療市場效率。隨著DEA模型的改進，逐漸衍生出評價醫療衛生效率的新方法。Sharon et al.(2013)[5]利用BCC、超效率模型和交叉效率模型對OECD國家的醫療衛生效率進行了評價，結果發現自然環境與社會經濟情況并沒有顯著影響醫療衛生服務效率水平。余勇暉和湯宇威(2015)[6]通過建立醫療衛生服務的投入產出框架，使用網絡DEA方法研究了實現醫療衛生服務效率均等化的路徑，研究表明，調整財政醫療衛生支出能夠縮小地區之間的效率差距，但并不能顯著提高各地的醫療衛生服務效率，對此，建議各地有針對性地、差異化地安排財政預算。侯亞冰等(2019)[7]運用網絡DEA與混合效應模型評價了我國31個省、市、自治區2007-2016年醫療衛生部門的技術效率，發現醫療衛生服務資源配置在不同省市之間存在顯著差異，且多數地區效率低下，但東南沿海地區的技術效率較高。Wasim和José(2018)[8]使用兩階段DEA方法研究了約旦河西岸巴勒斯坦被占區的醫院績效，發現從2010年到2015年，該地區的醫院運營效率提高了4%，并通過Tobit模型發現病床位使用率、醫院服務區域內初級醫療衛生機構的數量對績效有顯著正影響。Kim和Kim(2019)[9]使用Bootstrap-DEA模型對醫療衛生供應鏈管理效率進行研究，發現在醫療衛生系統中，管理效率、供應鏈效率與競爭效率之間沒有顯著的相關性。肖力瑋和鄧漢慧(2019)[10]運用兩階段DEA方法分析武漢市醫療服務效率和相關影響因素，結果顯示：武漢市醫療衛生服務效率呈“U”型，即經濟發展水平偏高和偏低的地區醫療衛生服務效率都較高，而經濟發展水平居中的地區醫療衛生效率則偏低。

上述研究醫療衛生服務效率的文獻主要存在兩個問題有待改進：(1)通常只關注個體決策單位的管理水平，并且使用各樣本技術效率加總的算術平均值來衡量整體產業的效率水平，缺少對整體醫療衛生服務結構效率的有效評價；(2)不能內生性測算醫療衛生服務的潛在生產能力，并且不能提供投入、產出指標的個體效率。

對于第一個問題，可以追溯到Farrell(1957)[11]提出的“結構效率”概念，即區別于個體決策單位的效率測算，一個產業的效率應該等于該產業內所有個體決策單位效率的加權平均值，其中，權重由產出比例來決定。雖然后續研究對結構效率的計算方法一直存在爭議，但從總體來看，結構效率反映的是整個產業的效率水平，產業內部所有個體決策單位的技術有效并不能保證整個產業的產業有效，這與個體決策單位之間的資源重新配置效率以及產業布局等因素密切相關。對于第二個問題，Asmild et al.(2003)[12]提出了具有內生性投射方向的MEA方法，即決策單元的效率由決策單元所處占優空間和空間結構兩個因素共同決定。此后，MEA方法被運用于各領域的效率評價，比如銀行業(朱寧等，2018)[13]。另外，根據各投入、產出指標的方向向量，MEA方法還可以提供各投入、產出指標的個體效率。

本文將MEA方法引入結構效率框架之內，對中國31個省、市、自治區醫療衛生服務的結構效率進行內生性評價。此外，本文進一步對醫療衛生服務各投入、產出指標的個體結構效率進行評價，從而有針對性地改善醫療衛生服務的結構效率。

三 研究方法

“結構效率”(Structural Efficiency)概念最早可以追溯到Farrell(1957)[11]的研究，區別于常見的關注個體決策單位效率水平的“技術效率”(Technical Efficiency)，結構效率關注的是整個產業的效率水平，產業內部所有個體決策單位的技術有效并不能保證整個產業的結構有效，這與個體決策單位之間的資源重新配置效率以及產業布局等因素密切相關，即本文評價的是我國整體醫療衛生服務的結構效率，而不是個體醫療衛生服務的技術效率。目前，結構效率評價框架被廣泛應用于銀行業(Epure et al.，2011)[14]、建筑業(Kapelko et al.，2015)[15]、食品業(Kapelko，2019)[16]、醫療業(Boussemart et al., 2020)[17]等諸多領域。

(1)

(2)

(3)

(4)

在實現投入縮減和產出擴張最大化的目標下，式(5)分別計算出整體醫療衛生服務各投入和產出指標的內生性方向向量，即潛在生產能力和現實生產能力之間的差距。

(5)

(6)

根據式(6)的計算結果，式(7)-式(8)可以計算出整體醫療衛生服務各投入和產出指標的改善潛力，其中，改善潛力反映的是決策單位現實結構效率和潛在實現投入縮減和產出擴張最大化的結構效率之間的差距。改善潛力值越大，反映有待改善的結構效率空間越大。

(7)

(8)

基于上述改善潛力，式(9)-式(10)則針對整體醫療衛生服務各投入、產出指標的個體結構效率分別進行計算。

(9)

(10)

考慮對整體結構效率的測算，區別于具有可加性的Russell框架，由于MEA方法測算的是潛在生產能力，本文參考Tone(2001)[19]提出的具有非角度和非徑向等優點的SBM模型構建式(11),定義整體醫療衛生服務的結構效率。

(11)

四 數據分析

本文使用我國31個省、市、自治區2009-2018年醫療衛生數據對我國醫療衛生服務的結構效率進行評價。對于評價醫療衛生服務結構效率的投入與產出指標選取，本文做出如下歸類：對于投入指標，主要分為設施指標、人員指標、貨幣指標三類；對于產出變量，主要分為業務指標、貨幣指標和其他指標三類。在各類研究中，最常用的投入指標包括職工人員數、病床位數、固定資產、業務支出、醫療衛生機構總支出；最常用的產出指標包括門診人次、出院人次、住院人次、業務收入、總診療人次。董四平等(2014)[20]認為，只有在分析配置效率時才應該使用經濟效益類產出指標。考慮到我國醫療衛生服務以公立機構為主體，側重發揮公共服務功能，并不突出醫療衛生機構的盈利性，所以本文在產出變量中沒有選擇貨幣指標。參考張曉溪等(2020)[21]、Boussemart et al.(2020)[17]的研究，本文的投入指標選擇了病床位數、醫療衛生技術人員總數、醫療衛生機構總支出，其中病床位數反映醫療衛生設施的投入情況，醫療衛生技術人員總數反映醫療衛生人力資本的投入情況，醫療衛生機構總支出反映了醫療衛生投入。在產出變量中選擇了門診人次和出院人次，因為普通病人通過門診被治愈，重癥病人需要住院治療，因此這兩個指標可以反映醫療衛生服務治愈病人的效率。所有數據來源于2009-2018年的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》，其中，醫療衛生機構總支出變量以2009年為基年剔除了價格因素。

表1為2009-2018年全國和東中西部地區醫療衛生服務各投入、產出指標的描述性統計。統計結果表明，研究期間，全國范圍內的出院人次平均增長率(8.92%)約為門診人次增長率(4.72%)的兩倍，表明我國的醫療衛生服務質量有顯著改善，對重癥病人的治愈能力在不斷加強。東部地區門診人次平均值超過中西部地區門診人次平均值，這可能是因為人口主要集中在東部，且東部地區經濟發展水平遠超中西部，居民有較強的健康支付能力。東部地區的出院人次平均值和中西部地區出院人次平均值相近，僅高出約20%。對此的潛在解釋是，相比門診病人，出院病人的病情更嚴重，東部地區門診人次中出院人次占比(2.02%)遠小于中部(3.41%)和西部(3.30%)，這說明，東部地區居民比中西部更重視基礎醫療健康，存在潛在患病風險或者普通疾病時，比中西部居民前往醫院診治的意愿更強。在各類指標中，衛生機構總支出增長率最高，從全國范圍來看達到12%，西部地區衛生體系的總支出增長率(14%)為三個地區中最高。由此可見，我國一直都在加大投入推動醫療衛生體系發展，其中，西部地區為重點發展地區。整體來看，我國醫療衛生服務水平發展態勢良好。

中國共產黨是中國特色社會主義事業的領導核心，其路線、方針、政策的制定是經過黨集中智慧討論通過的，并且各成員之間是平等的，自覺遵守少數服從多數的原則，這樣既破除了家長制作風和一言堂的弊端，也有效避免了決策的片面性，這與古代帝王的統治方式極不相同。因為自古以來勞苦大眾生活在高度集權的專制統治下，他們的思想受到了禁錮，不敢為自身所受到的不公正待遇發聲。而現代社會，文明程度大幅提高，人民成為了國家真正的主人，并且伴隨著我國政治體制改革的不斷完善，這種角色的轉變日益需要廣大人民群眾不斷提升科學文化素質，以此來提高維權意識，加強對權力的監督。

表1 統計性描述：2009-2018年

五 實證結果

(一)全國整體效率及各指標個體效率分析

本文使用Asmild et al. (2003)[12]提出的MEA方法內生性評價了2009-2018年我國整體醫療衛生服務的結構效率以及各投入、產出指標的個體結構效率，包括病床位數、醫療衛生人員數、醫療衛生機構總支出、門診人次和出院人次。從圖1可以發現，在研究期間，我國整體醫療衛生服務的結構效率呈現倒“U”型，即由2009年的0.7703上升至2012年的0.8366并達到頂峰，隨后逐步下降至2018年的0.7789。進一步分析發現，我國整體醫療衛生服務結構效率在研究前期(2009-2012年)呈現的上升趨勢，主要來自出院人次和醫療衛生人員數的個體結構效率改善，其中，出院人次的結構效率均值提升9%，醫療衛生人員數的結構效率均值提升4%。對此的解釋可以歸結為我國2009年出臺的《中共中央國務院關于深化衛生體制改革的意見》和《醫療衛生體制改革近期重點實施方案(2009-2011年)》兩項新醫改措施——隨著我國醫療衛生體制改革進入全面深化階段，重點任務由建立和完善醫保制度，轉變為重視精細化管理服務和醫療衛生資源配置與使用，從而推動我國醫療衛生服務的結構效率在研究早期出現上升(王虎峰，2019)[22]。而2013年以后，我國整體醫療衛生服務的結構效率出現下降，這主要由醫療衛生機構總支出的結構效率均值下降7%和門診人次的效率均值下降6%所導致。對此的解釋是，2013年起，民營資本進入醫療衛生領域的政策大幅放開，放寬市場準入，鼓勵社會資本、境外資本以多種形式投資健康服務業。隨后，民營醫療機構數量呈現井噴式增長，從2013年的11313家迅速增長至2018年的20977家，數量遠超過公立醫院。民營醫療機構短期內規模擴張，但是相關制度不健全、配套措施不完善、服務質量滯后等不利因素導致不同類型醫院之間的資源重新配置效率降低(劉松等，2019)[23]。雖然各省都不斷出臺相關政策支持民營醫療機構發展，但是實際政策在基層難以落地，阻礙了民營醫療機構進一步發展(惠文和吳華章，2014)[24]。臧芝紅(2019)[25]也發現，雖然2017年北京市公立醫院數量占比為34.43%，實有病床位數占比為76.51%，但是公立醫院提供了90%的醫療衛生服務，民營醫療機構提供醫療衛生服務的能力亟待提高。因此，我國民營醫療機構的醫療衛生服務資源存在投入過度而產出不足的問題，應該進一步優化民營醫療衛生服務資源的配置效率。

圖1 全國醫療衛生服務的結構效率及分解

從投入、產出指標的個體結構效率來看，出院人次的個體結構效率不斷提高，由2009年的0.8221提高至2018年的0.9069，其中2009-2012年增速較快，達到10%。一個可能的原因是，在研究期間我國醫療衛生機構的病床位數大幅增加，由2009年的441萬張上升至2018年的840萬張，能夠容納的住院病人數量明顯提高。與此同時，我國醫療衛生服務水平不斷進步，治愈重癥難癥水平穩步提高，平均住院時間由2009年的10.3天降低到2018年的8.7天，這使得出院人次的個體結構效率明顯改善。出院人次作為醫療衛生服務的代理變量，反映出我國醫療衛生服務能力顯著增強(王虎峰，2019)[22]，一定程度上也說明我國醫療衛生服務的供給側結構不斷改善。

醫療衛生人員數和病床位數的個體結構效率在研究期間一直穩定維持在0.9以上。病床位數作為醫療衛生設施的代理變量，反映了我國醫療衛生基礎設施利用率較高的優勢。一方面，病床位數的個體結構效率較高是由于病床位使用率、病床位周轉率一直處于高位。我國人口基數較大，醫療衛生服務資源緊張。2009-2018年間，我國病床使用率一直維持在85%以上，病床周轉次數從28.1次上升到31.9次，且平均住院日由10.3天下降到8.7天，這可能與我國醫院等級評價體系中明確將病床位使用效率作為考核標準有關，調動了醫院高效利用病床位的積極性。我國醫療衛生人員數的效率一直處于高位，反映我國醫療衛生服務的人力資本利用情況較好，這與我國“新醫改”對于醫療衛生人員分配方式的改革緊密相關。2009年，國務院決定在公共衛生事業單位實行績效工資，體現優績優酬的分配原則，醫療衛生人員素質穩步提高，同時省際間的醫療衛生人員分布也日益均衡(朱曉麗等，2015)[26]，使得醫療衛生人員數的個體結構效率提升。

醫療衛生機構總支出和門診人次的個體結構效率在研究期間出現下降趨勢。醫療衛生機構總支出的個體結構效率降低，主要是由于隨著醫改的逐步深化，我國醫保覆蓋面擴大，由于缺乏合理的成本控制機制，刺激醫院和患者不合理使用醫保，產生大量支出浪費，使得支出增加但是效率并沒有提高(李玲，2012)[27]。此外，目前對于醫藥領域的稅收政策，藥品生產和流通企業通過不合理抵扣進項稅額，導致藥品耗材價格虛高，降低了醫藥采購費用的效率(佟凌等，2019)[28]。因此，我國整體醫療衛生服務的投入不應只簡單的追求規模，而需要通過精細化管理提高資金使用效率，建立科學的控費機制、競爭機制、補償機制和激勵相容機制，從而提高其使用效率(駱向兵，2014)[29]。門診人次效率低可能與我國醫療衛生服務的門診診療流程不科學有關。一方面，我國大多數醫院采取傳統的診療模式，這可能導致醫院各診療部門之間缺乏協調溝通，大量的重復信息錄入降低了門診效率(安立超等，2017)[30]。另一方面，我國門診診療人數從2009年的1.2億余人次上升到2018年的2.3億余人次，超出了醫院窗口服務能力，進而造成患者排隊時間長、收費時間長、取藥時間長但醫生診療時間短的“三長一短”現象，降低了門診效率(謝洋，2018)[31]。對此，應該通過醫院布局改造、信息化系統升級、診療流程優化等手段，提高門診效率。

(二)區域性醫療衛生服務的結構效率比較

1.區域性整體結構效率比較

本文進一步對我國東部、中部和西部三大地區的醫療衛生服務結構效率進行對比。由圖2a發現，在研究期間，東中西部三大地區的醫療衛生服務結構效率都呈現倒“U”型，并且轉折點都出現在2012年，這與全國范圍的整體結構效率分布一致。西部地區醫療衛生服務結構效率從2009年的0.842下降到2018年的0.774，在三大地區中排名最后；東部地區醫療衛生服務結構效率從2009年的0.812上升到2018年的0.814，是三大地區中醫療衛生服務結構效率最高的地區。東部地區的醫療衛生服務整體效率最終能夠實現反超，主要是因為研究期間東部地區醫療衛生人員的整體素質、工作效率，以及醫院對基礎設施資源的利用效率都有顯著提高。此外，隨著東部地區城市化水平的提高，人口聚集效應進一步顯現，東部地區的門診人次遠超中部與西部地區，病人對健康的需求提高，減少了醫療衛生機構的無效率，使得東部地區的整體結構效率超過中部、西部地區。

2.區域性投入、產出指標個體結構效率比較

醫療衛生機構總支出作為醫療衛生服務投入的代理變量，反映治療單位病人時對醫療衛生服務投入的利用效率。由圖2b可以發現，醫療衛生機構總支出的結構效率一直處于下降趨勢，研究期間，三大地區下降幅度為10%-15%。唐齊鳴和肖子龍(2016)[32]研究發現，大體上，醫療衛生服務的粗放型投入會降低醫療衛生服務的質量水平。我國經濟飛速發展，醫保的覆蓋率及保障率得到顯著提高，但實現單次醫療服務水平提高的代價是單次醫療成本的上升，這一點在東中西部三大地區的醫療衛生機構總支出效率變化方面尤為明顯。對比東西部地區醫療衛生機構總支出的結構效率可以發現，東部地區醫療衛生機構總支出效率略高于西部地區，但出院人次效率明顯高于西部地區，可見東部地區無論是醫療質量還是醫療資金運用都優于西部地區，而西部地區較高的單次醫療費用并沒有帶來更高的治愈率。

在醫療衛生人員數方面，中西部地區的醫療衛生人員數效率都經歷了一個先上升(2008-2012年)后下降(2012-2015年)再上升(2015-2018年)的變化過程，而東部地區較穩定。截止2018年，東部地區醫療衛生人員數的結構效率最高，西部地區最低。朱曉麗等(2015)[26]研究我國2009年醫改后的基層醫療衛生人力資源現狀時發現，2009-2014年間，我國醫療人員數量大幅增長，且醫療衛生人員的素質都有所提高，省際間每千人口的醫療衛生人員分布趨于均衡，東中西部地區醫療衛生人員數量差異逐漸縮小。由圖2c可以發現，2009-2012年間我國醫療衛生人員數的結構效率有較為顯著的上升。但是當2013年我國對民營醫療機構放寬市場準入后，民營醫療機構數量持續增長，這說明醫療衛生服務人員的市場需求量增加。楊濤(2016)[33]在評價民營醫療衛生機構績效時發現，我國民營醫療衛生機構存在數量多、規模小、服務量小以及人才匱乏等問題。2012-2018年，東部地區醫療衛生人員數的結構效率穩定在一個高水平，而中西部地區在2013-2015年間出現下降，在2016年緩解醫療衛生人才匱乏問題后，醫療衛生人員數的結構效率出現回升。

在病床位數方面，由于醫院的每張病床都有與其相配的基礎醫療衛生設施，因此病床位數效率反映了醫院基礎醫療衛生設施的使用效率。東部地區的基礎醫療衛生設施使用效率經歷了一個先上升后趨于水平的過程，并且在2010年后，東部地區的基礎醫療衛生設施使用效率一直超過中西部地區。截至2018年底，東部地區三級醫院共有1178所，占全國三級醫院總數的46.23%，占當地醫院總數的9.04%。而中部、西部三級醫院數目為644所和726所，分別占全國三級醫院總數的25.27%和28.49%，占當地醫院總數的6.79%和6.91%。楊希和張曉香(2017)[34]研究發現，三級醫院的比例對提高醫療衛生服務的效率水平具有正向促進作用，因為醫院等級越高，醫院的管理更規范且醫療水平更高，這些都將顯著提高醫療衛生資源的利用效率。現實中，東部地區經濟發展水平最高，當地居民具有較高的經濟能力與支付意愿，容易出現“過度醫療”的情況，致使稀缺的醫療衛生資源供應緊張，醫療衛生資源利用頻率高。劉海英(2015)[35]發現我國各地區普遍存在過度醫療的問題，在經濟發達地區更為嚴重。三級醫院的結構比例以及過度醫療的現狀，解釋了為何東部地區的基礎醫療衛生設施使用效率顯著高于中西部，且長期處于較高水平。

在出院人次方面，出院人次被作為醫療衛生服務質量的代理變量，反映了醫療衛生服務質量以及疾病治愈能力。該指標的效率越高，說明在同等投入水平條件下，醫院病人的治愈率越高。東中西三大地區的醫療衛生服務質量在研究期間都得到增長，而在2018年東部地區醫療衛生服務質量的結構效率最高，這與東部地區的經濟發展水平密不可分。中部、西部地區出院人次的結構效率有較大差距，主要由于西部地區的醫療衛生服務水平發展相對落后。

在門診人次方面，門診人次作為醫療衛生服務數量的代理變量，反映了醫院整體的接收診治病人的能力。東中西部地區都大致呈現倒“U”型，到2018年，東部地區的門診人次效率達到最高。張俊和王曉瑩(2014)[36]在分析我國醫療衛生服務水平的地區差異時，發現具有較高人口密度的地區可以降低其醫療衛生服務的無效率，因為地區人口密度越高，對醫療衛生服務的需求越大。在同等醫療衛生投入下，更大的人口密度意味著需要實現更高的產出，即滿足更多的醫療衛生服務需求，需要提高其醫療衛生服務效率。此外，公路密度以及地區交通發展會影響醫療衛生服務的可及性，公路密度也可以降低醫療衛生服務的無效率。這兩個特征可以較合理地反映在門診人次這一指標上。東部地區具有高度城市化、交通體系發達、人口密度大等優勢，這也解釋了東部地區的門診人次效率高于中西部地區的現象。另外，中部地區的交通體系較西部地區更發達，因此西部地區的門診人次效率最低。

a 整體效率 b 醫療衛生機構支出效率

(三)各投入、產出指標改善潛力分析

由于MEA方法可以通過內生性選擇方向向量來計算每個決策單位的投入、產出指標改善潛力，反映決策單元現有效率與潛在效率之間的差距。本文對2009-2018年我國整體醫療衛生服務以及各投入、產出指標的改善潛力變化進行分析。

從我國整體醫療衛生服務來看，可以通過減少9.09%的冗余病床數，縮減6.73%的無效醫療衛生人員數量，降低醫療衛生機構總支出19.39%，分別提高14.05%的門診人次和9.31%的出院人次來充分挖掘我國醫療衛生服務的結構效率，實現投入最小化和產出最大化。改善潛力最高的是醫療衛生機構總支出和門診人次兩個指標。對于門診人次的效率提升，應該將信息化趨勢與分級診療制度相結合，一方面全面推行線上分時預約診療，減少患者在院內窗口的排隊時間；另一方面，將大型醫院的普通患者分流至下級醫院，同時利用信息化系統共享醫療信息，實現醫療檢查結果互認、電子病歷共享、綠色通道互通，提高診療效率(劉欣婷等，2018)[37]。對于醫療衛生機構總支出效率低的問題，應該完善公立醫院法人治理結構以及政府對于醫院國有資本的監管。進一步放開醫療市場，利用市場機制驅動醫療衛生服務支出精細化管理(駱向兵，2014)[29]。

病床位數、醫療衛生人員數和出院人次的改善潛力相對較低，可以通過動態配置資源來進一步改善。各地區和城鄉的醫療資源配置不均衡是一個不可忽視的問題。目前，我國醫療衛生資源呈現“倒三角”配置，即大量的醫療衛生設施和醫療衛生人員集中在城市的部分大型醫療機構中，由于大醫院掌握著基層醫院無法比擬的技術優勢和人才優勢等，對基層醫療衛生機構存在顯著的“虹吸效應”，進一步加劇醫療衛生服務資源的不均衡。對此，應該加強分級診療體制和“醫聯體”的建設。通過醫療、醫保、醫藥的多方位舉措，吸引患者到基層醫療衛生機構就醫，通過患者的流動，帶動資金和人才的流動，加強基層醫療衛生服務資源配置，縮小各地區和城鄉的醫療衛生服務資源配置差距(王虎峰，2019)[22]。

表2 2018年我國醫療衛生服務改善潛力

從東中西部三大地區來看，醫療衛生機構總支出改善潛力均為最大，平均水平達到19%。這說明隨著我國醫療衛生服務資源投入的不斷增強，粗放式醫療衛生投入導致醫療衛生機構的運營效率在逐漸下滑。而三大地區的醫療衛生機構總支出水平相近，說明醫療衛生機構總支出無效率的問題具有普遍性，三大地區的醫療衛生機構總支出管理需要進一步優化。西部地區的出院人次改善潛力最高，達到9.60%，出院人次作為醫療衛生服務質量的代理變量，會受地區基礎醫療衛生設施水平以及醫療衛生人員素質影響，改善潛力最高說明西部地區的醫療衛生服務質量相比東中部還存在一定差距。西部地區醫療衛生人員數的改善潛力在三大地區中也是最高(6.99%)。綜合表明，西部地區的醫療衛生服務效率最低，主要原因是其醫療衛生人員素質以及基礎醫療衛生設施利用效率都較低。西部地區可適當從東中部地區引入醫療衛生人才，提高自身的醫療衛生人員整體素質，并且規范和指導基礎醫療衛生設施的使用。中部地區病床位數的改善潛力是三個地區中最高的，達到11.47%，中部地區可通過將基礎醫療衛生設施適當地從利用效率較低的地區轉移調配至利用效率更高、醫療衛生資源緊缺的地區，來提高基礎醫療衛生設施的使用效率。

比較具體的省份可以發現，醫療衛生服務效率與當地經濟發展水平密切相關。整體結構效率低于0.6的省份分別是山西、黑龍江、吉林、內蒙古、青海和西藏，這些都是我國經濟發展水平相對落后的地區，這也暴露了我國醫療衛生服務水平發展不平衡不充分問題。在各地區的醫療衛生服務效率改善計劃中，應該優先改善這些經濟落后地區醫療衛生服務的結構效率。這些地區醫療衛生服務效率低，問題在于對醫療衛生服務資源利用的低效率，而非醫療衛生服務資源投入不充足。比如西部地區的內蒙古和西藏，出院病人的效率明顯低于地區平均水平，分別為0.76和0.59，表明這兩個地區的醫療衛生服務質量亟待改善，應在這兩個省份增加醫療衛生人才投入。位于中部地區的黑龍江、吉林和山西，都存在醫療衛生機構總支出和門診人次無效率的問題。在中部地區的醫療衛生服務效率改善計劃中，需要提高黑龍江、吉林和山西三個省份醫療衛生總支出的利用效率，避免出現過度醫療等提高醫療成本的問題；另外，這三個地區門診服務能力偏弱，可能是流程時間過長，需要優化地區醫療衛生機構的門診結構，減少各種流程所占用的時間。

六 結 論

新冠肺炎疫情的爆發，對我國醫療衛生體系構成巨大挑戰，評價我國各省醫療衛生服務資源的配置效率是有效應對疫情的前置環節。醫療衛生服務資源分配不平衡是阻礙我國醫療衛生體系高質量發展的主要問題之一，其中，醫療衛生服務資源區域布局結構性失衡，不利于實現醫療衛生服務資源分配的公平性與效率性；另外，醫療衛生服務體系中存在的醫療部門分工協作機制不健全、協同性不強等問題也會導致醫療衛生服務的結構效率低下。對此，《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》明確提出我國醫療衛生服務體系資源要素配置主要指標，尤其強調：“優化醫療衛生資源配置，構建與國民經濟和社會發展水平相適應、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協作的整合型醫療衛生服務體系，為實現2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度和人民健康水平持續提升奠定堅實的醫療衛生資源基礎”。對此，結合2020年初爆發的新冠肺炎疫情對我國醫療衛生體系帶來的巨大沖擊，本文使用Asmild et al.(2003)[12]提出的MEA方法評價了2009-2018年我國整體醫療衛生服務的結構效率。

研究結果表明，我國醫療衛生服務結構效率呈現先升后降的趨勢。比較發現，使我國醫療衛生服務結構效率在2009-2012年出現上升的主要原因是出院人次和醫療衛生人員數的個體結構效率提高，而導致我國醫療衛生服務結構效率在2013-2018年出現下降的主要原因是醫療衛生機構總支出和門診人次的個體結構效率下降。從各投入、產出指標的個體結構效率來看，出院人次的個體效率不斷提高，醫療衛生人員數和病床位數的個體結構效率在研究期間均穩定維持在0.9以上，醫療衛生機構總支出和門診人次的個體結構效率值則未呈現下降趨勢。

對比東中西部三個地區發現，截止2018年底，東部地區醫療衛生服務的結構效率最高。東中西部地區在2009-2018年，醫療衛生服務的結構效率都經歷倒“U”型的發展過程。從各指標的個體結構效率進行分析，發現醫療衛生機構總支出以及門診人次效率都有較大幅度的下降，而出院人次效率有較大幅度的上升，這與我國醫改政策密不可分。此外，從改善潛力的角度分析，可以通過提高9.09%的病床位使用效率，提高6.73%的醫療衛生人員服務效率，減少19.39%的醫療衛生機構總支出，分別提高14.05%和9.31%的門診人次和出院人次來充分挖掘我國整體醫療衛生服務的結構效率，實現潛在的投入最小化和產出最大化目標。具體來看，醫療衛生機構總支出和門診人次的改善潛力最高，應通過進一步深化醫療改革，以分級診療、公立醫院改革、開放醫療市場等多項舉措促進效率提升；病床位數、醫療衛生人員數和出院人次的改進潛力相對較低，這說明，在目前處于較高效率水平的情況下，需要通過動態配置資源來進一步提高效率。

對比東中西部地區的醫療衛生服務效率改善潛力情況，西部地區的整體結構效率為三個地區最低，對此的解釋是西部地區的醫療衛生人員整體素質以及基礎醫療衛生設施的利用效率都需要改善。中部地區可以通過將基礎醫療衛生設施適當地從利用效率較低的地區轉移調配至利用效率更高、醫療衛生服務資源緊缺的地區，來提高基礎醫療衛生設施的使用效率。通過分析各省份醫療衛生服務效率的改善潛力，本文發現，我國醫療衛生服務水平的不充分不平衡發展，是導致中西部地區醫療衛生服務結構效率低的關鍵。