針灸對腹腔鏡術后胃腸功能紊亂療效的Meta分析*

李小華，許志恒，陳鎮瑤，陳育忠

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

胃腸功能紊亂是腹部胃腸術后常見并發癥，主要是由于麻醉藥物、術中牽拉及創傷、術后禁水禁食、臥床、鎮痛藥物的使用等因素引起。其臨床表現主要為腸鳴音減弱甚至消失、排氣排便延遲、腹脹、惡心嘔吐、食欲減退等，嚴重者甚至出現腸麻痹、粘連、梗阻等，不僅給病人增加痛苦，還延長患者術后康復時間，給病人身心健康造成嚴重影響[1-2]。目前西醫治療方法主要是囑患者術后盡早下床活動，嚴重者使用胃復安、莫沙必利等促胃腸動力藥物[3]，但療效有限、副作用較大、易復發等缺點，如何安全有效地促進術后患者胃腸功能盡快恢復一直受到醫護人員廣泛關注。近年來，針灸已被廣泛地應用于腹部術后胃腸功能紊亂的治療，也顯示出良好的臨床療效，但關于其療效評價目前研究主要以開放性手術為主，而腹腔鏡手術療效缺乏較為客觀評價，為了評價針灸對腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的治療效果，收集了近10年來發表的有關針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的臨床研究文獻，運用RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析，評價其有效性，以期為臨床針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂提供客觀依據。

1 資料與研究方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索CNKI、WF、CBM、VIP、PubMed、Embase等國內外主要數據庫中關于針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂的相關文獻，檢索時間為2010年1月—2020年4月。中文檢索詞“針灸”或“針刺”或“電針”或“溫針灸”或“灸”或“艾灸”或“灸法”或“艾條灸”或“艾炷灸”，“腹腔鏡”，“胃腸功能”或“腸蠕動”“術后胃腸功能紊亂”或“腸功能”等。英文檢索詞：“acupuncture”or“electroacupuncture”或“moxibustion”or“moxa-moxibustion”or“moxibus-tion”，“laparoscopes”，“intestinal inflation”or“postop-erative intestinafunction”or“bowel function”or“orgastrointestinafunction”等。

1.2 納入標準

1.2.1 研究類型 隨機對照試驗（RCT：采用隨機分配方法將受試者分為不同的處理組）

1.2.2 研究對象 腹腔鏡手術者且參考《實用功能性胃腸病針灸治療學》[4]對胃腸功能紊亂擬定診斷標準：術后腸鳴音減弱甚至消失或肛門停止排氣、排便、惡心嘔吐、呃逆、腹脹甚至出現腹部疼痛等臨床表現。

1.2.3 干預措施 處理組：常規術后處理聯合干預措施單純針刺、電針、艾灸或者針刺+艾灸、電針+艾灸等。對照組：常規術后處理。

1.2.4 結局指標 主要結局指標：臨床有效率（參考《中藥新藥臨床研究指導原則》《2000年國際公認的羅馬Ⅱ標準》《對炎癥性腸病診斷治療規范的建議》）、首次排氣時間。次要結局指標：腸鳴音恢復時間、首次排便時間。

1.3 排除標準 ①文獻研究類型非隨機對照試驗；②重復發表或者文獻數據記錄不全；③處理組除干預措施外聯合其他治療方法；④動物實驗；⑤綜述類、會議論文、個案報道等文獻。

1.4 資料提取與質量評估

1.4.1 資料提取 由2名研究者根據要求獨立篩選出相關的文獻，并交叉核對篩選結果，若有分歧，則與第3位研究者討論決定。資料提取項目包含：文獻第一作者及發表年份、手術類型、納入總病例數、男女性別人數、處理組和對照組干預方法、干預時間、結局指標、文獻質量評價等。

1.4.2 文獻質量評估 采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚風險評估工具對所納入的研究文獻進行質量評估，其中包括：①選擇性偏倚；②實施偏倚；③測量偏倚；④隨訪偏倚；⑤報告偏倚；⑥其他偏倚等6個條目。根據偏倚風險評估標準，將每個項目分為：①高偏倚風險；②低偏倚風險；③偏倚風險不確定性。

1.5 統計學處理 采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。二分類變量資料采用相對危險度（RR）進行分析；度量衡單位相同的連續性變量采用加權均數差WMD分析，若不同則采用標準化均數差（SMD）分析；兩者均計算出95%可信區間（95%CI），以P＜0.05認為差異有統計學意義。異質性分析采用卡方檢驗，若檢驗結果為（P＞0.05，I2＜50%），則采用固定效應模型進行分析，反之（P＜0.05，I2＞50%），則采用隨機效應模型進行分析。發表性偏倚采用漏斗圖進行分析。

2 結果

2.1 文獻篩選結果 根據檢索策略初檢岀相關文獻共433篇，其中CNKI 55篇，WF 195篇，VIP 31篇，CBM 148篇，PubMed 2篇，Embase 2篇。經 NoteExpress軟件查重后排除文獻264篇，剩余169篇。通過閱讀題目和摘要后排除文獻138篇，4篇英文文獻中，通過閱讀摘要都不符合納入標準，初步納入27篇。通過閱讀全文，排除文獻14篇，最終納入13篇，均為公開發表論文（見圖1）。

圖1 文獻篩查流程和結果

2.2 納入文獻基本特征 共納入文獻13篇[5-17]，文獻發表時間為2011-2019年，共納入985例患者，其中處理組492例，對照組493例，最大樣本量為120例，最小為60例，具體見表1、表2。

表1 納入文獻基本特征（例）

2.3 偏倚風險評估 隨機分配方案：11篇文獻均有提到隨機原則，其中6篇文獻[5-9，14]使用隨機數字法，評價為“低風險”；5 篇文獻[10-11，13，15，17]只提到隨機，但未具體說明隨機方法，評價為“風險未知”；1篇文獻[16]采用入院順序進行分組，1篇文獻[12]采用與同期手術比較，2篇文獻評價為“高風險”；分配隱藏方案：13篇文獻[5-17]文中均未提及分配隱藏，評價為“風險未知”；盲法：13篇文獻[5-17]均未提到實施盲法，評價為“風險未知”；結果數據完整性：13篇文獻[5-17]未報道有病例脫失，數據記錄完整，評價為“低風險”；選擇性研究報告結果：13篇文獻[5-17]雖然方案設計的評價指標在結局評價指標中都有報道，但原始方案未知，故無法判斷作者是否選擇性研究報告，評價為“風險未知”；其他偏倚來源：1篇文獻[15]因設計不夠嚴謹，評價為“高風險”，1篇文獻[16]年齡記錄不詳，3篇文獻[13-14，17]男女性別比記錄不詳，評價為“風險未知”，文獻[5-9，11-12，15-16]組間基線均衡，評價為“低風險”。見圖2A、圖2B。

圖2 針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂納入文獻偏倚風險分析

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床有效率 共有5篇文獻[7，10-11，14，17]報道了臨床有效率的比較，異質性檢驗，P＜0.000 1，I2=84%，異質性較大，故采用隨機效應模型進行分析，合并效應量 [RR=1.20，95%CI（1.06，1.25），P=0.03]（見圖3A）。由于異質性較大，分析原始文獻發現華尚伯、郭佳[10-11]研究中處理組有效率均為100%，排除后進行敏感性分析（見圖3B），P=0.86，I2=0%，具有同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析，合并效應量[RR=1.27，95%CI（1.14，1.42），P＜0.000 1]，2 組差異有統計學意義，表明與常規處理組比較，針灸聯合常規處理對腹腔鏡術后胃腸功能紊亂療效更顯著。

2.4.2 首次排氣時間 除華尚伯[15]的研究外，其他12篇文獻[5-14，16-17]均有觀察肛門首次排氣時間指標，對其進行Meta分析，異質性檢驗P＜0.000 01，I2=99%，合并效應量[MD=-11.48，95%CI（-16.66，-6.31），P＜0.000 1]（見圖4A）。提示有異質性，采用隨機效應模型，并進行敏感性分析，依次剔除納入的相關文獻，結果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結果較為穩健。由于異質性較大，嘗試采用隨機化的方法按手術方式、干預措施等進行亞組分析（見圖4B、圖4C），均未發現異質性來源。表明針灸治療在腹腔鏡術后縮短肛門首次排氣時間方面可能更具有優勢。

圖3 2組針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂臨床有效率的Meta分析森林圖

圖4A 2組術后首次肛門排氣時間的Meta分析森林圖

圖4B 術后首次排氣時間—手術方式亞組分析

圖4C 術后首次排氣時間—干預措施亞組分析

2.4.3 腸鳴音恢復時間 除吳曉兵、攀登[7，16]的研究外，其余 11 篇文獻[5-6，8-15，17]均有觀察腸鳴音恢復時間指標，對其進行Meta分析，異質性檢驗P＜0.000 01，I2=93%，合并效應量[SMD=-2.36，95%CI（-3.02，-1.69），P＜0.000 01]（見圖5）。提示有異質性，采用隨機效應模型，并進行敏感性分析，依次剔除納入的文獻，結果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結果較為穩健。由于異質性較大，嘗試采用隨機化的方法按手術方式、干預措施等進行亞組分析，均未發現異質性來源。表明針灸治療在促進腹腔鏡術后腸鳴音恢復方面可能更具有優勢。

圖5 2組術后腸鳴音恢復時間的Meta分析森林圖

2.4.4 首次排便時間 共有8篇研究[6-11，15-16]觀察腸鳴音恢復時間指標，對其進行Meta分析（見圖6），異質性檢驗P＜0.000 01，I2=96%，合并效應量[SMD=-2.37，95%CI（-3.34，-1.40），P＜0.000 01]。提示有異質性，采用隨機效應模型，并進行敏感性分析，依次剔除納入的文獻，結果與上述無明顯變化，提示本次Meta分析結果較為穩健。由于異質性較大，嘗試采用隨機化的方法按手術方式、干預措施等進行亞組分析，均未發現異質性來源。表明針灸治療在縮短腹腔鏡術后首次排便時間方面可能更具有優勢。

圖6 2組術后首次排便時間的Meta分析森林圖

2.4.5 文獻發表偏倚 當納入Meta分析的文獻數量≥10時采用漏斗圖分析文獻的發表偏倚，故對腹腔鏡術后首次排氣時間、腸鳴音恢復時間指標進行漏斗圖繪制（見圖7），結果顯示分布明顯不對稱，提示本次所納入的RCT存在一定的發表性偏倚或者有未發表的陰性結果研究等。

圖7 針灸治療腹腔鏡術后胃腸功能紊亂納入研究發表偏倚分析的漏斗圖

3 討論

在本次研究中，采用Meta分析對近10年關于針灸治療促進腹腔鏡術后胃腸功能紊亂恢復的RCT進行療效評價，結果提示針灸治療對腹腔鏡術后胃腸功能紊亂具有顯著的臨床療效，并在縮短腹腔鏡術后排氣時間、腸鳴音恢復時間、排便時間等方面更具有優勢。

納入的文獻中，使用的頻次最高的穴位為足三里（11篇）、中脘（4篇）、天樞（4篇）、上巨虛（3篇）等。中醫學認為：足三里歸屬足陽明胃經，為本經之合穴，胃腑的下合穴……肚腹疾病之主穴，強壯保健要穴。治胃腑病，《靈樞·邪氣臟腑病形第四》曰：“胃病者……取之三里也。”治大腸小腸病，《靈樞·四時氣第十九》云：“腸中不便，取三里……”足三里具有生發胃氣，和胃降逆，調理脾胃，促進胃腸蠕動的功能[18]。中脘為胃之募穴，腑之會穴。位于胃脘中部，可通過刺激該穴，充分發揮出其近治作用。該穴具有促健運、除痞滿、和胃健脾功效，進而達到促進胃排空，盡快恢復胃動力作用[19]。天樞大腸募穴，為陽明脈氣所發，具有調理氣血，理氣健脾，促進腸道的良性蠕動功能[20]。上巨虛歸屬胃經，大腸腑下合穴，具有通調腸腑、理氣和胃的作用，六腑有病首取其下合穴，《靈樞·本輸》云：“大腸屬上廉，此以邪在大腸，故當刺巨虛上廉。”[21]現代研究發現針刺穴位治療胃腸功能紊亂可能是通過肌源性、神經性、化學性調控以達到胃腸功能的良性調節[22]。肌源性調控學說認為胃腸蠕動減慢時針刺足三里可以加速其蠕動，功能亢進時針刺可以起到抑制的作用，從而達到雙向調節使臟腑病變維持穩態[23-25]。神經性調控學說認為胃腸道平滑肌的支配主要受交感和副交感神經的支配，副交感神經促進胃腸道的蠕動，而交感神經抑制胃腸道蠕動，針刺足三里可能對交感神經產生影響，從而達到調節胃腸功能的作用[26]。化學性調控學說認為針刺穴位主要通過神經遞質、電解質、胃腸激素等化學性物質來調控胃腸功能，其中對胃腸蠕動起興奮作用的化學物質有胃動素、胃泌素、P物質、乙酰膽堿等，抑制性的化學物質主要有去甲腎上腺素、NO、生長抑素、胰多肽等[27-28]。艾灸治療胃腸功能紊亂可能是通過調節迷走神經和交感神經從而達到調整胃腸功能，使偏離正常的胃腸生理機能重新恢復到正常化[29]。上述穴位選擇和針灸方法均具有一定的科學依據，能夠在一定程度上提高研究結果的可信度。

本研究的的局限性：（1）由于檢索條件的限制，本次納入的研究只有中文文獻，具有一定語種偏倚性。（2）本次納入的大部分文獻對研究方法、分配隱藏、盲法的實施等表述較粗略，難以客觀評估出文獻的質量及偏倚風險。（3）由于對腹腔鏡術后胃腸功能紊亂尚未有標準化的治療方法，這可能導致對照組常規處理的方案難以統一。（4）本次納入的文獻研究方法學質量普遍偏低，納入的樣本量較小，均是單一中心的臨床研究。

綜上所述，針灸治療配合術后常規處理在促進腹腔鏡術后胃腸功能恢復方面臨床有效率高于術后常規處理組，在縮短術后首次排氣時間、腸鳴音恢復、排便時間方面較腹腔鏡術后單純常規處理更具有優勢；但由于納入文獻數量少，質量低，并且異質性較大及偏倚風險尚不太清楚，還不能做出肯定性結論，需要設計大樣本、多中心、高質量的隨機雙盲試驗來提供更有力循證醫學證據。