感染期耳前瘺管術(shù)中炎性皮膚保留的探索

蔣遠(yuǎn)偉 蔡志福 謝冠峰 傅婷婷 胡娉婷

1.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351100；2.福建省莆田涵江醫(yī)院耳鼻咽喉科，福建莆田 351111；3.莆田學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，福建莆田 351100

先天性耳前瘺管是臨床中很常見(jiàn)的一種先天性外耳疾病，為胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二腮弓的6 個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良或第一腮溝封閉不全所致的遺跡。本病半數(shù)以上患者有家庭史，屬多基因相關(guān)病[1-2]。先天性耳前瘺管的開(kāi)口很小，多位于耳輪腳前，少數(shù)可在耳廓之三角窩或耳甲腔部，常發(fā)生感染，感染時(shí)局部紅腫、疼痛、溢膿液，嚴(yán)重者周?chē)M織可發(fā)生腫脹，形成膿腫。手術(shù)摘除是治療先天性耳前瘺管唯一有效的手段，但存在病灶難以徹底清除、術(shù)后復(fù)發(fā)率高等缺點(diǎn)[3-4]。目前，常規(guī)的治療方式是先行局部抗炎癥治療，然后切開(kāi)膿腫引流并局部進(jìn)行換藥等，待炎癥完全消除后再行瘺管切除術(shù)[5-6]。但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這一治療方案存在切口不易愈合、手術(shù)不徹底等不足。其不僅給患者的身心帶來(lái)巨大痛苦，還給患者及家庭帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。因此，應(yīng)對(duì)傳統(tǒng)的治療方法及手術(shù)技巧進(jìn)行改進(jìn)，重新選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。本研究旨在探討不同手術(shù)方式治療感染期耳前瘺管的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科和莆田涵江醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的50 例先天性耳前瘺管膿腫期患者作為研究對(duì)象，采用分層隨機(jī)抽樣法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，各25 例。試驗(yàn)組男12 例，女13 例；年齡6～55 歲，平均（29.01±3.47）歲；第1 次感染者5 例，第2 次感染者9 例，3 次及以上感染者11 例。對(duì)照組男11 例，女14 例；年齡6～57歲，平均（29.37±3.81）歲；第1 次感染者6 例，第2 次感染者8 例，3 次及以上感染者11 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照田勇泉[1]主編的《耳鼻喉頭頸外科學(xué)》教材。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②瘺管及感染灶均在耳前；③患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并心、肝、腎系統(tǒng)嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者；②合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病不能配合研究者； ③不愿意參與本研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均先給予3～5 d 的抗感染治療，對(duì)于局部水腫明顯者，要同時(shí)靜脈滴注地塞米松（齊魯制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20150204）10 mg，只有局部水腫消失后，且膿腫縮小，皮膚顏色由紅色轉(zhuǎn)為暗紅色時(shí)，才能夠進(jìn)行手術(shù)治療。在麻醉過(guò)程中，兒童需給予全身麻醉而成人則給予局部麻醉。

試驗(yàn)組采用的手術(shù)方式為小梭形切口，同時(shí)切口要向下延長(zhǎng)1～2 cm，在此過(guò)程中需要注意的是，要使切口的膿腫側(cè)有2 cm 左右的正常皮膚，保留炎性皮膚的目的是便于縫合；摘除瘺管，同時(shí)清理膿腔中的壞死組織以及肉芽組織，但不能過(guò)度清理皮下的肉芽組織，以免皮膚壞死、縫合時(shí)或術(shù)后裂開(kāi)等問(wèn)題發(fā)生，影響愈合。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，酌情應(yīng)用激素。術(shù)后7～10 d 拆線。

對(duì)照組采用大梭形或雙梭形切口，包括瘺口、瘢痕組織及炎性皮膚在內(nèi)，塊狀切除至正常組織。但因切除組織較多，縫合張力大，縫合時(shí)或術(shù)后切口容易裂開(kāi)，局部留下大瘢痕等并發(fā)癥，從而影響耳部美觀。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗生素，酌情應(yīng)用激素。術(shù)后7～10 d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪觀察1 個(gè)月～1年，比較兩組的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、局部瘢痕大小及復(fù)發(fā)率。療效判定標(biāo)準(zhǔn)[9-10]：切口愈合良好，無(wú)明顯不適癥狀，無(wú)感染、瘢痕為痊愈；切口愈合欠佳，存在輕度感染或瘢痕形成為有效；切口未愈合且感染持續(xù)存在，患者體溫升高為無(wú)效。總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)。并發(fā)癥包括術(shù)后感染、耳廓軟骨膜炎、術(shù)后裂開(kāi)。局部瘢痕大小采用直尺對(duì)瘢痕的長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)治愈后再次出現(xiàn)先天性耳前瘺管感染的癥狀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示計(jì)量資料，組間比較采用t 檢驗(yàn)；以n（%）表示計(jì)數(shù)資料，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果的比較

兩組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組局部瘢痕長(zhǎng)度的比較

試驗(yàn)組的局部瘢痕長(zhǎng)度為（8.16±1.28）mm，短于對(duì)照組的（18.08±1.73）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=23.043，P＜0.05）。

2.4 兩組復(fù)發(fā)情況的比較

試驗(yàn)組復(fù)發(fā)2 例 （8.00%），對(duì)照組復(fù)發(fā)1 例（4.00%）。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.355，P＞0.05）。

3 討論

當(dāng)先天性耳前瘺管發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)該盡早采用手術(shù)的方式摘除瘺管，但由于傳統(tǒng)的治療方法有一定的缺陷[11-13]，即瘺管的存在使得膿腫不容易在短時(shí)間內(nèi)愈合，部分?jǐn)?shù)周后才能愈合，甚至數(shù)月后才愈合，而部分患者愈合后不到2 周即再度復(fù)發(fā)，且很難再有機(jī)會(huì)手術(shù)[14-16]。此外，膿腫愈合后局部必然會(huì)形成瘢痕，而且周?chē)M織與瘺管粘連嚴(yán)重，使得手術(shù)分離存在很大困難，會(huì)有殘留存在[17-18]。因此，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)、改進(jìn)手術(shù)技巧很有必要。

本研究手術(shù)時(shí)機(jī)選擇為化膿感染期，不行切開(kāi)排膿，直接行根治性手術(shù)。單純就手術(shù)而言，技術(shù)難度不大，最主要是要減少?gòu)?fù)發(fā)率，減少術(shù)后局部留下大瘢痕。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的總有效率、并發(fā)癥總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示感染期耳前瘺管術(shù)中炎性皮膚保留能夠取得與傳統(tǒng)手術(shù)同樣的治療效果，且并未明顯增加不良反應(yīng)。試驗(yàn)組的局部瘢痕長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示感染期耳前瘺管術(shù)中炎性皮膚保留能夠改善瘢痕。兩組的復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示感染期耳前瘺管術(shù)中炎性皮膚保留并不明顯增加復(fù)發(fā)率。

綜上所述，對(duì)于先天性耳前瘺管膿腫期患者，適當(dāng)控制炎癥后采用小梭形切口進(jìn)行手術(shù)，同時(shí)輔以術(shù)中炎性皮膚保留等手術(shù)技巧可以取得同樣的治療效果，能夠改善瘢痕，且不增加復(fù)發(fā)率。但是本研究存在不足，如納入病例數(shù)較少、觀察時(shí)間較短，有待在今后的研究中進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的研究。