應用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術在老年快速康復疝外科實踐中的臨床研究

范中寶 沈建芬 王 鍵 于 灝 劉嚴峰

1.中國醫科大學人民醫院暨遼寧省人民醫院普外一科，遼寧沈陽 110016；2.中國醫科大學附屬第一醫院心內科，遼寧沈陽 110001；3.中國醫科大學附屬第一醫院麻醉科，遼寧沈陽 110001；4.沈陽醫學院附屬中心醫院手外科，遼寧沈陽 110001；5.大連醫科大學附屬第一醫院普外科，遼寧大連 116000

腹股溝疝是普通外科常見病，以老年患者多見。隨著疝外科的發展、進步以及疝外科醫師對腹股溝區解剖的進一步深入理解和認識，新型手術方式層出不窮[1-2]，各種新型補片也被不斷應用于臨床。近些年來，腹腔鏡腹股溝疝修補技術廣泛應用于臨床，雖然具有創口小、療效好、恢復快等優點，但常常會受經濟條件、醫師技術水平、醫院設備等客觀因素限制，無法完全普及，尤其在廣大基層醫院。老年腹股溝疝患者常常伴有心、肺、腦等多種慢性疾病，圍術期并發癥多，術后康復時間長。隨著快速康復外科理念廣泛應用于疝外科實踐中，探索簡單、有效的治療方式加快老年腹股溝疝患者術后康復時間以及提高康復質量有著重要的臨床實踐意義[3]。本研究以中國醫科大學人民醫院暨遼寧省人民醫院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，根據應用補片和手術方式的不同將其分為兩組進行分析比較，探討應用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術治療老年腹股溝疝的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2019年1月中國醫科大學人民醫院暨遼寧省人民醫院普外一科收治的120 例老年腹股溝疝患者作為研究對象，根據應用補片和手術方式的不同分為研究組（n=67）和對照組（n=53）。研究組中，男58 例，女9 例；年齡63～87 歲，平均（71.3±6.7）歲；斜疝56 例，直疝11 例。對照組中，男49 例，女4 例；年齡61～85 歲，平均（70.5±6.5）歲；斜疝例44，直疝例9。兩組的性別、年齡、疝種類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南（2018年版）》[4]制定的腹股溝疝診斷標準；②單側、首次接受無張力疝修補術治療；③老年患者（＞60 歲）[5]；④病例和隨訪資料完整、準確。排除標準：①有慢性便秘、前列腺增生導致排尿困難、腹水、慢性咳嗽等腹內壓增高因素存在的患者；②有手術禁忌。本研究方案經過醫院醫學倫理委員會討論、批準通過。

1.2 手術方法

1.2.1 研究組采用聚丙烯輕量型平片進行Lichtenstein 手術治療 麻醉方式為聯合阻滯麻醉或連續硬膜外麻醉。患者取平臥位，麻醉成功后，術區常規消毒鋪巾。于患側髂前上棘與恥骨結節連線中點上方約2 cm 向內下至恥骨結節上方做一長為5～6 cm 手術切口。逐層切開皮膚和皮下脂肪組織至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜，充分游離腹外斜肌腱膜向上至腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣及聯合腱，內側至腹直肌的外側緣，向下至腹股溝韌帶。注意保護髂腹下神經、腹股溝神經、生殖股神經生殖支。于恥骨結節內上方，向上牽拉開腹股溝鐮，向下牽引精索，鈍銳性結合分離精索，穿過一紗布條牽引。從精索內上方切開部分提睪肌和精索內筋膜，找到疝囊，如果疝囊較小，可將其游離至內環水平后內翻入腹腔，關閉內環；若疝囊較大已進入陰囊，可切開疝囊并在中段水平橫斷疝囊，疝囊頸部高位結扎，遠端疝囊曠置，關閉內環。將補片置于精索的下方，展平后應用單股不可吸收線將其內側固定于恥骨結節，縫合1～2 針；上緣于弓狀下緣上方2.5 cm 處固定； 補片下緣固定于腹股溝韌帶，可采用連續或間斷縫合4～5 針至內環水平。7 號絲線間斷縫合腹外斜肌腱膜，重建外環口，大小以可容納小指尖為宜。逐層縫合關閉切口。

1.2.2 對照組采用PHS 補片行開放式腹膜前間隙無張力疝修補術治療 體位、麻醉、切口選擇同觀察組。逐層切開皮膚和皮下組織至腹外斜肌腱膜。打開腹外斜肌腱膜，充分游離第一間隙。游離精索，找到疝囊，如疝囊小，可直接內翻入腹腔，縮小內環；若疝囊大，可橫斷疝囊，近端于頸高位結扎，遠端曠置，縮小內環。充分游離腹膜前間隙后，將補片下層圓形補片置于腹膜前間隙并充分展平。補片上層固定同Lichtenstein手術。關閉切口，術畢。

1.3 觀察指標及評價標準

分析比較兩組患者的手術指標（手術時間、離床活動時間、住院日、中度以上疼痛發生率、異物感發生率），切口感染、血清腫、尿潴留等術后并發癥指標，疼痛評分，術后1 個月生活質量評分和總滿意度，隨訪1年復發情況。采用生活質量評估表評分，分數為0～100 分，主要包括：日常生活能力（60 分）、社會功能（40 分），分值越高患者相關生活質量越高。術后對患者進行滿意度問卷調查，統計滿意、一般、不滿意例數，計算總滿意度[=（滿意+一般）例數/總例數×100%）]，滿意度越高，療效越好，應用SPSS 24.0 統計學軟件進行信度分析，α 信度系數＞0.7。應用視覺模擬量表（VAS）[6-7]評估疼痛，1～4 分為輕微疼痛，5～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛，10 分為劇烈疼痛。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術指標的比較

兩組患者手術治療均成功。研究組患者的手術時間、離床活動時間、住院日均短于對照組，術后中度以上疼痛、異物感發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術指標的比較

2.2 兩組患者的并發癥、復發情況

兩組患者均無切口感染、尿潴留、血清腫等并發癥發生；隨訪1年兩組均無復發。

2.3 兩組患者術后不同時間點疼痛評分的比較

研究組患者術后第1、3、5、7 天的疼痛評分均低于對照組，兩組術后第3、5、7 天的疼痛評分均低于同組術后第1 天，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

表2 兩組患者術后不同時間點疼痛評分的比較（分，±s）

與本組術后第1 天比較，*P＜0.05

組別 例數 術后第1 天 術后第3 天 術后第5 天 術后第7 天研究組對照組t 值P 值67 53 3.4±1.0 4.9±0.9 12.312＜0.05 2.5±0.7*4.6±0.9*13.671＜0.05 2.4±0.7*4.1±0.9*15.012＜0.05 1.2±0.6*2.8±0.8*13.601＜0.05

2.4 兩組患者術后1 個月生活質量評分的比較

研究組患者術后1 個月的生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后1 個月生活質量評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后1 個月生活質量評分的比較（分，±s）

組別 例數日常生活能力 社會功能 總分研究組對照組t 值P 值67 53 53.61±2.30 42.55±2.17 13.871＜0.05 36.05±2.03 30.85±2.18 13.264＜0.05 93.58±5.68 88.67±4.39 15.010＜0.05

2.5 兩組患者術后1 個月總滿意度的比較

研究組患者術后1 個月的總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者術后1 個月總滿意度的比較（例）

3 討論

腹股溝疝是普通外科常見病、多發病，也是人類最早認識并進行外科手術治療的疾病之一。1984年，美國外科醫生Lichtenstein 采用人工補片在腹橫筋膜前方進行無張力腹股溝疝修補手術，手術效果較Bassini 術式有了極大的改善，使得腹股溝疝術后復發率降至1%～4%，開創了腹股溝疝修補的又一座里程碑[8-9]。時至今日，在美國洛杉磯以Lichtenstein 命名的疝專科醫院，仍以這唯一術式每年治療數以千計的腹股溝疝患者，在世界各地，Lichtenstein 手術仍是當今治療腹股溝疝的主流術式。隨著醫療技術的進步、各種新型補片不斷研發問世以及疝外科醫師對腹股溝區解剖的深入認識，各種新型手術方式層出不窮[10]。隨著當今社會老年人口快速增長，老年人已經成為腹股溝疝的主要患病群體。許多老年患者由于常常合并慢性基礎疾病導致生理免疫及器官抗應激能力下降，對麻醉反應和手術刺激的耐受性降低，圍術期麻醉、手術風險明顯增高，甚至部分老年患者因無法耐受麻醉而無法接受手術治療，不僅嚴重影響老年患者的生活質量，而且也給外科醫生帶來嚴峻挑戰。因此在這個疝外科快速發展的時代，選擇哪種補片進行哪種手術能夠為老年腹股溝疝患者進行簡單、安全、有效地治療是現代疝外科醫生需要關注的一個新問題。

應用補片行開放式無張力腹股溝疝修補手術因為操作相對簡單，學習曲線短，局麻下即可完成，在基層醫院也可常規開展，所以仍然是現代腹股溝疝主要手術治療方式。Lichtenstein 手術和開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術是目前臨床常用的兩種開放式腹股溝疝修補手術方式。Lichtenstein 手術采用平片在腹橫筋膜前方進行修補。開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術采用三維立體補片在腹膜前間隙進行修補，臨床較為常用的補片是PHS 補片和UHS 補片。很多醫生認為開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術更為合理，因為三維立體補片的下層位于腹膜和腹橫筋膜之間的間隙，不僅對腹橫筋膜后部起到了進一步的加強，而且能夠同時覆蓋恥骨肌孔，當術后腹內壓增高時可將補片下層牢牢地固定在腹橫筋膜與腹膜之間，能夠進一步增加腹股溝管后壁的強度，從而降低復發率，但是由于下層補片與腹膜直接接觸，補片可直接對腹膜產生刺激引起急、慢性炎癥反應，導致患者術后異物感癥狀明顯，由于腹膜神經豐富且敏感，炎癥介質對神經的刺激作用較強，可以產生不同程度的陣發性疼痛、燒灼痛、痙攣痛、可激發的銳痛、刺痛等，尤其是中度以上疼痛，活動時癥狀更加明顯，疼痛恢復時間較慢，有文獻報道其疼痛發生率高達40%，嚴重者需移除補片[11-12]。少數患者由于補片對腹膜直接刺激產生的炎癥和變態反應會導致不同程度的發熱。

本研究結果顯示，治療組患者的手術時間、離床活動時間、住院日均短于對照組，術后中度以上疼痛、異物感發生率低于對照組，術后1 個月生活質量評分及總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示應用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein 手術的患者疼痛癥狀輕，康復質量高。由于Lichtenstein 手術[13-15]是將補片放置腹橫筋膜前方，補片不直接與腹膜接處，不會直接對腹膜產生刺激進而引起急、慢性炎癥反應，炎癥介質對神經刺激作用小，同時輕量型聚丙烯材質補片質量輕，網絲細，網孔大，利于機體組織長入，較以前重量型補片更利于改善腹壁順應性，異物、炎癥反應更輕，可以最大程度降低補片對機體的不良刺激，減輕患者術后疼痛感及異物感癥狀。

目前大樣本數據顯示，兩種手術方式（Lichtenstein手術和開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術）復發率并無明顯差異，但開放式腹膜前間隙無張力疝修補手術由于進入到腹膜前間隙，不但搶占并破壞了前列腺疾病和髂血管手術的重要途徑，尤其棘手的是腹膜前間隙置入網片后腹股溝區的慢性疼痛令人擔憂[16]，所以在歐洲疝學會發布的最新成人腹股溝疝治療指南中，將Lichtenstein 手術評價為仍是現今最好、最受歡迎的術式[17-18]。目前，尚無指南能確定哪種補片和手術方式是最佳的，需要疝外科醫生根據自己的臨床經驗以及患者的具體情況進行相對具體化選擇，在未來的一段時間內，這種方式還會長期存在。

綜上所述，應用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術具有學習曲線短、創傷小、可在局麻下完成等優點，同時補片對機體刺激作用小，并發癥少，術后康復質量高。所以，針對老年患者個體差異大，手術耐受性差等特殊性，應用聚丙烯輕量型平片行Lichtenstein手術在老年快速康復疝外科實踐中具有明顯的臨床優越性及可行性。