子宮頸上皮內瘤樣病變宮頸環形電切術后切緣陽性病例分析及應對

鮑春玉 申 艷 顧 蕓

（南京市婦幼保健院，江蘇南京 210004）

子宮頸上皮內瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）反映了宮頸癌發生發展中的連續過程，大部分低級別CIN 的發展過程可自然消退，約20%CIN Ⅱ可能進展為CIN Ⅲ，5%可能進展為浸潤癌，因此對CIN 規范治療可以有效降低宮頸癌的發病率。一項LEEP 術后8 年的隨訪結果顯示，LEEP 術使侵襲性宮頸癌的風險降低了95%[1]。同時有研究表明高級別CIN 治療過程中有1%～30%的失敗率，CIN 的復發或持續存在與錐切術后切緣陽性密切相關[2-3]，回顧性分析2016 年5 月至2018年5 月宮頸CIN 患者的LEEP 標本切緣情況及臨床處理，旨在探討與CIN LEEP 術后切緣陽性相關的病理因素，并為切緣陽性的臨床處理提供依據，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年5 月至2018 年5 月在南京市婦幼保健院收治的因CIN 病變行LEEP 術患者資料，其中LEEP 術切緣陽性73 例，年齡27 ～71 歲，平均年齡（41±6.5）歲；切緣陰性患者93 例，年齡26 ～72 歲，平均年齡（42±6.8）歲。最終診斷為CIN Ⅰ20 例，CIN Ⅱ 76 例，CIN Ⅲ 65 例，可疑浸潤癌5 例。

1.2 方法

LEEP 術：患者取膀胱截石位，常規消毒手術視野，充分暴露宮頸，碘液標記移行范圍，以碘不著色區外0.5 cm作為外切緣，切除深度達1.5 cm 或以上，送常規病理檢查。

1.3 觀察指標

分別統計兩組患者不同年齡段（≤40 歲和＞40 歲）例數；術前TCT ≤LSIL、≥HSIL 的例數，HPV 16、18、45陽性和其他高危陽性的例數；活檢病理≤LSIL 和≥HSIL的例數、病變是否累及頸管以及病變是否累及腺體的例數、不同陰道鏡特點的例數、以及切緣陽性患者隨訪結局。根據2001TBS 診斷系統[4]：CIN Ⅰ相當于鱗狀上皮低度病變（LSIL），CIN Ⅱ和CIN Ⅲ相當于鱗狀上皮高度病變（HSIL），LEEP 標本以切緣有CIN Ⅰ及以上病變為切緣陽性，無CIN 殘存為切緣陰性。

1.4 統計學分析

采用SPSS 21.0 軟件進行數據的整理和分析。計量資料以（）表示，符合正態分布的采用t 檢驗，不符合正態分布則采用Mann-Whitney U 秩和檢驗。計數資料以[例 （%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LEEP 術切緣陽性的單因素分析

166 例患者中，切緣陽性73 例患者，年齡27 ～71 歲，平 均 年 齡（41±6.5）歲；切 緣 陰 性93 例 患 者 年 齡26 ～72 歲，平均年齡（42±6.8）歲，兩組之間年齡分布差異無統計學意義（Z=1.87，P=0.061）。對7 項可能為切緣陽性的相關危險因素進行組間比較，結果顯示患者年齡＞40 歲、病變累及頸管、累及腺體以及不充分陰道鏡檢查是LEEP 術切緣陽性的危險因素，而患者的術前宮頸脫落細胞學檢查（TCT）、人類乳頭瘤病毒（HPV）感染型別、活檢病變級別與LEEP 術切緣陽性無關，見表1。

2.2 LEEP 術切緣陽性的多因素分析結果

將于LEEP 術后切緣陽性可能相關危險因素（年齡＞40 歲、病變累及頸管、累及腺體以及不充分的陰道鏡檢查）進一步行Logistic 回歸分析，結果顯示，病變累及頸管、累及腺體以及不充分陰道鏡檢查為LEEP 術后切緣陽性的高度相關因素，見表2。

2.3 LEEP 切緣陽性患者的處理

73 例切緣陽性患者中，有9 例患者失訪，剩余病人根據切緣陽性級別及患者意愿及年齡等分別手術及隨訪，31例（切緣均為HSIL）患者選擇術后3 月內二次手術（19 例錐切術，12 例全子宮切除術），術后病理報告慢性炎10 例（32.25%），LSIL 1 例（3.25%），HSIL 15 例（48.39%），宮頸癌5 例（16.12%），病灶殘留率21/31（67.74%）。33 例（15例切緣LSIL，18 例切緣HSIL）患者進行了為期1 年的術后隨訪，其中26 例（78.79%）在隨訪期內TCT/HPV 均正常，且陰道鏡檢查未見明顯異常，7 例患者TCT 或HPV 異常并進行陰道鏡下活檢，其中2 例病理報告HSIL（均為首次LEEP 術切緣病理HSIL），并再次行宮頸錐切術。

表2 LEEP 術切緣陽性的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來呈現上升及年輕化的發病趨勢，CIN 是與宮頸浸潤癌密切相關的一組子宮頸病變。通過篩查發現CIN，及時治療CIN，是預防宮頸癌行之有效的措施。根據美國陰道鏡和宮頸病理學會（ASCCP）2006CIN 臨床處理指南，對于治療后復發或持續存在的CIN Ⅰ或者CIN Ⅱ和CIN Ⅲ患者，可選擇宮頸病灶切除術。錐切術作為CIN 治療的首選標準式[5]，手術需要切除整個移行帶，而不只是陰道鏡下的可見病變，同時不過度損傷正常組織，術后可以保留子宮。LEEP 術相較于傳統冷刀錐切術操作便捷，安全系數高，術后恢復快，使得LEEP 術成為治療CIN 的有效常用方法之一[6]。李芳等[7]對381 例CIN 接受宮頸錐切患者進行研究，發現切緣陽性者的復發率或病變持續率為16%，而切緣陰性者復發率僅為4%。隨著LEEP 術的廣泛應用，如何降低LEEP 術后切緣陽性率，探討與其相關的病理因素具有重要的臨床意義。

3.1 LEEP 術后標本切緣陽性與年齡、陰道鏡特點的關系

單因素分析顯示，年齡＞40 歲患者組LEEP 術后切緣陽性率54.95%高于≤40 歲年齡組30.67%（χ2=9.837，P=0.003），不充分陰道鏡檢查的患者組LEEP 術后切緣陽性率59.13% 高于充分陰道鏡檢查的患者組9.80%（χ2=34.892，P=0.000），差異有統計學意義。多因素分析顯示不充分陰道鏡檢查與切緣陽性高度相關的因素，相對危險度16.878。一方面患者隨著年齡增加，宮頸萎縮，移行帶內移至宮頸管，導致宮頸鱗柱交接部不完全可見，病變移至宮頸管深部，病變被隱匿，陰道鏡檢查無法評估病變范圍，給徹底切除病灶造成困難，另一方面，大部分CIN進展緩慢，CIN 持續時間越長，其向宮頸管生長的可能性越大[8]，陳憶等[9]對術后切緣陽性患者分析，發現年齡是切緣陽性的相關因素，與本研究結果基本一致。

3.2 LEEP 術后標本切緣陽性與病變累及頸管和腺體的關系

研究顯示病變累及腺體患者組LEEP 術后切緣陽性率52.63%高于未累及腺體患者組32.39%（χ2=6.754，P=0.011），差異有統計學意義。病變累及頸管患者組LEEP 術后切緣陽性率76.36%高于未累及患者組27.93%（χ2=35.020，P=0.000），差異有統計學意義。多因素分析顯示病變累及頸管、腺體受累與切緣陽性高度相關的因素，相對危險度分別為7.198、2.388。由于CIN 是一組多中心、多灶性疾病，多發生于宮頸鱗、柱交界區，高級別病變易同時累及頸管腺體，且隨著病變級別增高，頸管及腺體累及率增高，病灶深度及寬度增加。因此對于病變累腺的患者應適當擴大LEEP 術的寬度和深度，尤其病變累及頸管的CIN 患者更要考慮到宮頸管內的區域。

3.3 73 例切緣陽性患者臨床處理

31 例二次手術患者的術后病理報告慢性炎10 例（32.25%），究其原因，可能與術后宮頸無病灶殘留，LEEP術中創面電凝熱效應或傷口愈合過程中的炎癥反應破壞殘留切緣病變有關。33 例切緣患者術后隨訪中有26 例（78.79%）患者1 年內TCT/HPV 均正常，陰道鏡下未見明顯病變。 因此根據ASCCP2006CIN 臨床處理指南，對于邊緣陽性的患者，應告知觀察與進一步治療的相對危險，根據患者的生育要求、年齡、個人意愿以及其他因素，進行個體化臨床處理。對于選擇進一步治療的患者，重復切除時應權衡手術并發癥的危險與希望根治殘留病變的愿望。對于年齡較大不易行再次宮頸切除術的病例，可采用子宮全切術。

綜上所述，患者年齡＞40 歲、病變累及頸管、腺體受累以及不充分陰道鏡檢查與LEEP 術切緣陽性顯著相關，因此在LEEP 術前，要綜合全面分析相關因素，對于有LEEP 術切緣陽性高危因素者，選擇最佳的LEEP 術的深度和范圍，或其他手術方式，盡量避免手術切緣陽性。對于手術切緣陽性患者，采取個體化治療原則，制定適宜患者的治療方案。