加長型股骨近端防旋髓內釘聯合鋼纜內固定治療股骨轉子下粉碎性骨折的療效探析

黃永翔 梁江山 李康養 丁文斌

（華中科技大學協和深圳醫院，廣東深圳 518052）

由于股骨轉子區域具有特殊生物力學特點，即內側承擔較高壓應力，外側承受較大張力，且此部位具備較強肌肉牽拉，致使股骨轉子下骨折固定失敗率及骨折延遲愈合率顯著提高[1]。目前，諸多學者認為早期給予股骨轉子下骨折患者內固定治療，可獲取良好療效[2]。為有效治療股骨轉子下粉碎性骨折，現對部分患者應用加長型股骨近端防旋髓內釘聯合鋼纜內固定治療，觀察治療效果，結果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年12 月至2019 年12 月華中科技大學協和深圳醫院收治的80 例股骨轉子下粉碎性骨折患者，采用隨機摸球法分成I 組與II 組，各40 例。I 組男性26 例，女性14 例，年齡46 ～51 歲，平均年齡（48.75±1.49） 歲，骨折塞恩斯海默（Seinsheimer）分型：Ⅲ型a 12 例，Ⅲ型b 10 例，Ⅳ型15 例，Ⅴ型3 例。II 組男性25 例，女性15 例，年齡45 ～52 歲，平均年齡（48.79±2.51）歲；骨折Seinsheimer 分型：Ⅲ型a 11 例，Ⅲ型b 10 例，Ⅳ型14 例，Ⅴ型5 例。兩組患者一般資料相比，差異無統計學意義（P ＞ 0.05），具有可對比。本研究經華中科技大學協和深圳醫院醫學倫理委員會批準。

股骨粗隆下骨折分型是按照骨折塊數目、骨折線部位與形狀進行[3]。骨折Seinsheimer 分型：Ⅲ型a：旋轉形骨折，小粗隆為第三塊骨折塊；Ⅲ型b：旋轉形骨折，外側蝶行骨片為第三塊骨折塊；Ⅳ型：粉碎性骨折，骨折塊達4 塊或以上；Ⅴ型：粗隆下骨折伴有粗隆間骨折。

納入標準：①經臨床癥狀分析、經X 線或CT 檢查確診為股骨轉子下粉碎性骨折；②年齡18 ～80 歲，具有手術治療指征；③患者、家屬均了解且支持本次研究。排除標準：①合并陳舊性骨折或病理性骨折；②伴有與本研究無關危急重癥者；③有手術禁忌癥者；④精神疾病者；⑤臥床時間較長。

1.2 方法

I 組給予股骨近端解剖鎖定鋼板（PFLP）協同鋼纜內固定治療：在全麻或腰硬聯合麻醉條件下，取仰臥位。在髖關節外側取長2 ～4 cm 縱行切口，暴露股骨上段與大轉子，剝離局部骨膜，顯露骨折端，對骨折端實施牽引復位，并予以鋼纜內固定。在G 型臂透視機的透視下，確定骨折端復位，固定好之后，在股骨上段與大轉子外側放置鋼板[4]，鋼板長度與骨折段長度之比控制在2 ∶1 至3 ∶1。在骨面利用1 根鋼纜對鋼板實施固定，經檢查確定固定好后，拉緊鋼纜，而后在大轉子處放置螺釘3 枚，在股骨近端放置螺釘1 ～3 枚，在股骨遠端放置螺釘1 ～3 枚。

II 組予以加長型PFNA 協同鋼纜內固定治療：麻醉、體位選取方法與甲組一致。在大轉子頂點外側下方取縱行切口，長約3 cm，充分暴露骨折端，實施牽引復位，以復位鉗對較大骨塊實施臨時固定。在大轉子頂點上方取縱行切口，長約3 cm，完全暴露大轉子，于其定點偏內側放置1 枚導針，透視確認導針所處位置滿意后，適當擴髓，將髓內釘置入。利用瞄準器輔助放入股骨頸導針，透視確認導針長度、位置合適后，鎖定鋼片。對臨時固定較大骨塊與其對策皮質進行鉆孔處理，將1 根直徑0.1 cm 的鋼纜置入，待鋼纜穿入鎖扣后，以壓力鉗拉近；透視確認骨折塊、鋼纜位置理想后，將鎖扣鎖緊，修剪鋼纜，把鎖扣螺絲擰緊，以保證鋼纜固定牢靠性。同時，在股骨遠端放置鎖定螺釘2枚并擰緊。

1.3 觀察指標

觀察兩組手術相關指標、術前術后疼痛程度與髖關節功能、術后并發癥發生情況。利用疼痛數字分級法（NRS）、髖關節功能評分（Harris），判斷患者術前與術后1月疼痛程度、髖關節功能。NRS 分值為0 ～10 分，分值越高，表示患者疼痛越明顯。Harris 髖關節功能評分分值為0 ～100 分，分值越高，提示患者髖關節功能越佳。

1.4 統計學分析

采用SPSS 24.0 軟件統計分析數據，計量資料使用（）表示，采用t 檢驗，計數資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

與I 組患者實驗數據比較，II 組術中出血量較低，住院時間、骨折愈合時間較短（P ＜0.05）。兩組手術時間相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者術前術后疼痛程度、髖關節功能比較

兩組患者術前NRS、Harris 髖關節功能評分相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）。兩組患者術后1 月NRS、Harris 髖關節功能評分相比，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

表1 兩組患者手術相關指標比較（）

組別 n 術中出血量/mL 手術時間/min 住院時間/d 骨折愈合時間/月I組 40 134.62±20.79 132.96±21.08 17.52±3.62 3.81±0.85 II組 40 116.57±18.43 127.39±24.51 14.36±3.85 3.47±0.62 t 4.109 1.090 3.782 2.044 P 0.000 0.140 0.000 0.022

表2 兩組患者術前術后疼痛程度、髖關節功能比較（，分）

表2 兩組患者術前術后疼痛程度、髖關節功能比較（，分）

組別 n NRS Harris髖關節功能評分術前 術后1月 術前 術后1月I組 40 6.43±1.38 3.16±0.52 58.42±7.16 70.34±6.34 II組 40 6.45±1.42 2.43±0.37 58.49±7.23 76.58±7.51 t 0.064 7.234 0.044 4.015 P 0.475 0.000 0.483 0.000

2.3 兩組患者術后并發癥發生情況比較

兩組患者術后并發癥總發生率相比，II 組較低，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

3 討論

目前，臨床治療股骨轉子下骨折方法主要包括保守療法與手術療法兩大類。但經臨床實踐發現，保守療法易發生骨折畸形愈合，影響到患肢運動功能，且恢復時間較長，患者需保持長期臥床休息，易出現墜積性肺炎、深靜脈血栓、壓瘡等一系列并發癥[5-6]。手術療法處理股骨轉子下骨折，不僅可幫助患者局部解剖結構的恢復，還可促進其早期功能訓練的開展。

PFNA 是股骨轉子下粉碎性骨折常用治療手段之一，其主要是利用螺旋刀片的抗旋轉與成交穩定性特點，固定骨折端，即便患者存在骨質疏松，也可獲取理想效果[7]。但該種方法應用過程中，需對骨折端實施大范圍剝離，易損傷骨膜、軟組織，破壞骨折端血供。另外，此種內固定方法易出現相對應力集中，引發髖內翻、骨折延遲愈合等并發癥。加長型PFNA 屬于臨床常用內固定方法之一，其將大轉子頂點作為進釘點，主釘有6°外偏角，置入后的主釘處于股骨髓腔中央，故而操作較為簡單，無需防止防旋頂等，該種微創設計理念有效避免對骨折端骨膜與軟組織的廣泛剝離[8]。術中實施牽引時，通過軟組織合頁作用的利用，能達到骨折端良好復位效果，且能避免對骨折端血供的破壞，較為符合生物學理念，明顯增加骨折愈合率，降低術后并發癥發生率。PFNA 術中聯合鋼纜的應用，可顯著提升對各骨塊固定的可靠性與穩定性，預防骨塊位移，從而保證臨床治療效果。但值得注意的是，鋼纜具有斷裂風險，易造成復位丟失，且不適用于較小碎骨塊的固定。因此，臨床上應根據患者具體情況，合理設計PFNA 結合鋼纜內固定治療方案。

本研究中，II 組術中出血量與I 組相比，顯著較低，住院時間、骨折愈合時間與I 組相比，均明顯較短，提示PFNA 聯合鋼纜內固定療法能減少患者術中出血量，促使其較快康復。II 組治療后1 個月、3 個月NRS 評分低于I 組，Harris 髖關節功能評分高于I 組，表示以上療法在減輕術后疼痛、改善髖關節功能方面的作用效果較為突出。II 組術后并發癥總發生率與I 組相比，顯著較低，可見上述療法的安全性較高。

綜上，在股骨轉子下粉碎性骨折治療中加長型PFNA聯合鋼纜內固定的應用效果較為理想，值得廣泛推廣。

表3 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例（%）]