足月胎膜早破早期干預對妊娠結局的影響

王 娟 鄭素梅 李世丹 張 燕

（諸城市婦幼保健院，山東濰坊 262200）

足月胎膜早破是產科臨床常見的并發癥，主要是指37 周后臨產前發生的胎膜破裂，發生率約10%。臨產前的胎膜早破孕婦，其破膜后分娩時機的選擇與分娩結局存在密切聯系[1-2]。足月胎膜早破對孕婦有許多不良影響，諸如并發絨毛膜羊膜炎、產后出血、剖宮產率等均較未胎膜早破者明顯增高。目前，臨床上對于足月胎膜早破者多于破膜后2 ～12 h 引產，而在這一時間段內對于超早期干預（2 ～6 h）與中期干預（6 ～12 h）尚未有研究。本研究分析足月胎膜早破早期干預對妊娠結局的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年1 月至2020 年1 月諸城市婦幼保健院收治的324 例足月胎膜早破孕婦，按照隨機數字表法分為A、B 組。A 組為破膜后2 ～6 h 引產，B 組為破膜后6 ～12 h 引產。所有孕婦均為初產婦、單胎頭位、無明顯頭盆不稱、無剖宮產史、無其他妊娠合并癥及并發癥、無陰道分娩禁忌以及入院時胎心監護正常、無羊水糞染。A組189 例，年齡23 ～32 歲，平均年齡（27.95±3.50）歲；孕周37 ～40 周，平均孕周（39.09±0.79）周；宮頸評分3 ～7 分，平均宮頸評分（4.96±1.09）分。B 組135 例，年齡22 ～33 歲，平均年齡（27.93±4.00）歲；孕周37 ～40 周，平均孕周（39.21±0.88） 周；宮頸評分3 ～6 分，平均宮頸評分（4.90±1.10）分。兩組孕婦一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

納入標準：所有孕婦均符合胎膜早破的診斷標準[3]，臨產前胎膜自發破裂，孕周≥37 周，無內外科并發癥及產科并發癥。

排除標準：經產婦，有明顯頭盆不稱，有嚴重的妊娠合并癥或并發癥如妊娠高血壓綜合征、抗磷脂抗體綜合征等的孕婦。

1.2 方法

所有孕婦入院后接受常規產科檢查，胎心監護，測量體溫、脈搏、血壓等，密切觀察孕婦有無子宮體壓痛、胎心率變化及陰道分泌物有無異味等一系列臨床癥狀。

A 組孕婦破膜后2 ～6 h 給予縮宮素（成都市海通藥業有限公司，國藥準字H51021982，規格：1 mL∶5 U） 2.5 U加入乳酸鈉林格氏液（山東齊都藥業有限公司，國藥準字H20023278，規格：500 mL）500 mL，由靜脈輸液泵滴注，起始濃度為0.5%，8 滴/min，同時給予頭孢派酮舒巴坦鈉（深圳立健藥業有限公司，國藥準字H20054880，規格：1.0 g）2.0 g 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中滴注預防感染。B組孕婦破膜后6 ～12 h 給予縮宮素2.5 U 加入乳酸鈉林格氏液500 mL，由靜脈輸液泵滴注，起始濃度為0.5%，8 滴/min，同時給予頭孢派酮舒巴坦鈉2.0 g 加入100 mL 0.9%氯化鈉溶液中滴注預防感染。所有引產孕婦引產過程中，最大滴速不得超過40 滴/min，直至出現有效宮縮（宮壓50 ～60 mm Hg，宮縮3 次/min，宮縮持續時間30 s），當日引產未成功次日調整縮宮素濃度5 U 加入乳酸鈉林格氏液靜滴，同樣以8 滴/min 開始，引產12 ～18 h，若仍處于潛伏期視為引產失敗。

觀察分析兩組孕婦分娩結局及新生兒情況，包括剖宮產率、產后出血率、陰道助產率及新生兒并發癥及轉兒科率等情況。

1.3 統計學分析

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦分娩方式及產后出血情況比較

A 組剖宮產率高于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組產婦陰道助產率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；A 組產后出血率低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組產婦分娩方式及產后出血情況比較[例（%）]

2.2 兩組產婦并發癥比較

A 組絨毛膜羊膜炎發生率、產褥感染發生率均低于B組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組引產失敗率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

2.3 兩組新生兒并發癥比較

A 組胎兒窘迫發生率高于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；A 組新生兒窒息發生率低于B 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組轉兒科率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表3。

表2 兩組產婦并發癥比較[例（%）]

表3 兩組新生兒并發癥比較[例（%）]

3 討論

足月胎膜早破是指臨產前孕婦羊膜囊破裂而引起羊水流出，可由胎膜的正常生理薄弱以及子宮收縮產生的剪切力綜合導致[4]，是產科常見并發癥。臨床上胎膜早破與難產常互為因果關系，破膜后，羊水減少，宮壁緊裹胎體，因宮壁各個部位受壓不均，臨產后易出現宮縮不協調，潛伏期延長，或阻礙胎頭正常回轉，造成胎頭位置異常，胎頭下降延緩，導致產程延長，剖宮產率增加。胎膜破裂，使宮腔與陰道直接相通，易導致宮內感染，劉春蘭[5]采用經腹羊水穿刺，進行革蘭染色及細菌培養發現，破膜24 小時以上陽性率達74%，胎膜早破并發感染，絨毛膜炎、產褥感染率明顯增加。一般情況下，足月胎膜早破的孕婦破膜后宮縮誘發階段通常為12 ～24 h，且胎膜早破與胎膜受損、感染及發育不良密切相關，有部分學者認為[6]越早終止妊娠越可改善母兒結局，但目前對引產時限的看法尚無定論，這與不同醫院醫師的臨床經驗、用藥習慣及地區經濟水平等存在顯著關系。有相關的研究結果顯示[7]，在發生胎膜早破后的12 h 內給予縮宮素引產，不會影響患者的分娩結局，可以提高引產效果，不會影響孕婦和胎兒的生命安全。確定引產時限，對引產失敗進行詳細定義，有助于胎膜早破臨床路徑在產科的開展，有效控制醫療費用，而不是盲目強調陰道分娩率。既往研究表明，破膜時間超過24 h 會增加母嬰并發癥，宜在2 ～12 h 內引產，但具體的引產時限有爭議，越早干預是否有利于降低圍產期母兒并發癥，有待于進一步研究與探討。

本研究通過對足月胎膜早破后2 ～6 h 及6 ～12 h引產結局的分析，發現A 組剖宮產率高于B 組，早期干預一定程度上影響了產程進展，增加了剖宮產率。胎膜早破使難產率及手術助娩發生率增加，胎膜早破時間越長，羊水流出越多，羊水量減少，容易發生不協調宮縮，阻礙胎先露下降及旋轉，不能完成分娩機制，臍帶受宮壁及宮體雙方擠壓可致臍帶血流循環障礙，胎兒缺氧而致宮內窘迫，且破膜時間越長孕婦和家屬越緊張，孕婦恐懼及精神緊張使大腦皮質功能紊亂，導致宮縮乏力而出現難產，但早期干預并未增加陰道助產率。A 組產后出血率低于B 組，引產時限越長進而導致產程延長，宮縮乏力引起的產后出血風險明顯增加。新生兒窒息和產褥感染是兩種常見母嬰并發癥，臨床研究證實[8]產褥感染與胎膜早破密切相關，破膜后2 ～6 h 引產新生兒并發癥發生率明顯低于破膜后6 ～12 h 引產者，但增加了胎兒窘迫發生率，這與某些孕婦對縮宮素極度敏感出現宮縮過頻、過強，以及胎盤、臍帶因素有關。本研究結果顯示，早期干預降低了產婦產時及產褥感染風險，新生兒并發癥率相應降低，母兒圍產結局良好。

綜上所述，足月胎膜早破越早干預母兒圍產期病率越低，尤其是選擇2 ～6 h 引產降低了母兒并發癥的發生，但是增加了醫源性剖宮產率。所以，對于足月胎膜早破者應在權衡利弊的基礎上與孕婦及家屬充分溝通，早期干預以降低母兒并發癥率。