尿毒癥采取不同血流量血液灌流聯合血液透析療效分析

楊學萍

（甘肅省隴南市第一人民醫院，甘肅隴南 746000）

尿毒癥不是獨立的疾病，是各種腎臟病晚期的綜合臨床癥。國際上根據K/DOQI 指南，依據腎小球濾過率的變化，將慢性腎臟病分成5 期，2 ～5 期為由輕到重慢性腎臟病進展的不同階段，第5 期就是尿毒癥，臨床上也稱之為終末期腎衰，除了水電解質、酸堿度平衡失調外，還有大量毒性代謝產物潴留體內。血液凈化治療是除了腎移植之外最有效的治療手段，血液透析可改善患者皮膚瘙癢、周圍神經病變等并發癥，提高生存質量；血液灌流可清除血液中大分子毒素，提升凈化效果，聯用血液灌流、血液透析可取得很好的治療效果，但血液灌流對抗凝的要求很高，抗凝劑的使用量過大或者太小，對患者可造成管路凝血的風險。目前臨床對血流量的選擇沒有統一標準[1]。本研究對不同血流量血液灌流聯合血液透析治療尿毒癥的療效進行研究，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年4 月至2019 年5 月甘肅省隴南市第一人民醫院收治的96 例患者參與本次研究，采用奇偶數分組法將患者分成觀察組和對照組，每組48 例。其中觀察組男性31 例，女性17 例；年齡42 ～75 歲，平均年齡（58.45±5.34）歲；病程1 ～8 年，平均病程（4.05±1.13）年。對照組男性32 例，女性16 例；年齡41 ～76 歲，平均年齡（58.61±5.31）歲；病程2 ～9 年，平均病程（4.09±1.17）年。兩組患者的一般資料對比，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經甘肅省隴南市第一人民醫院倫理委員會批準。

納入標準：①所有患者均符合尿毒癥診斷標準[2]，且具有明顯臨床癥狀；②血液凈化時間超過6 個月；③所有患者對本研究知情，并簽署知情同意書。排除標準：①血液灌流禁忌證者；②急慢性感染性疾病及嚴重創傷者；③資料不全者。

1.2 方法

兩組患者均實施血液灌流聯合血液透析治療，儀器選擇：采用血液透析機（大連普羅克血液凈化有限公司，型號：SWS-6000），三醋酸纖維素膜透析器（任丘市圣泉化工有限公司，型號：FB-130U），樹脂血液灌流及碳酸氫鹽透析液（江西三鑫醫療科技股份有限公司，型號：HA80）。先采用5%葡萄糖注射液灌流器、管道注射液灌流器、管道和透析器進行治療，再采用含有20 mg 肝素的1 500 mL 生理鹽水進行沖洗。對照組的血流量設置為200 mL/min，觀察組的血流量設置為250 mL/min，采用普通肝素進行抗凝治療，并根據患者的凝血情況調整肝素用量，灌流2 h 后取下灌流器進行透析2 h，2次/周，兩組患者均持續治療3個月，3 個月后進行各項指標對比。

1.3 觀察指標

觀察并比較以下指標：①兩組治療前后的生化指標，包括：全段甲狀腺旁激素（iPTH）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（SCr）、β2-微球蛋白（β2-MG）；②兩組PTH 清除率、Kt/V 值比較；③兩組療效比較；④兩種透析器凝血發生率。

1.4 評價標準

療效判定標準：①顯效：兩組臨床癥狀基本消失，患者iPTH、BUN、SCr、β2-MG 均得到顯著改善，各項指標改善幅度＞50%；②有效：臨床癥狀有所改善，各項指標改善程度35%～50%；③無效：臨床癥狀無顯著改善，各項指標改善程度低于35%，有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。iPTH 清除率=（治療前iPTH-治療后iPTH）/治療前iPTH×100%。Kt /V= In（R-0.008t）+（4- 3.5 R）÷UF/W；r=BUN 透析后/BUN 透析前，t 為透析時間（h）、UF 為超濾量（kg）、W 為患者透析后的體質量（kg）。透析器凝血分級標準：0 級為無凝血；Ⅰ級為存在小部分凝血或者成束纖維凝血低于10%；Ⅱ級為透析器中纖維凝血10%～50%；Ⅲ級為透析器靜脈壓由明顯的增高，透析器中纖維凝血大于50%[3]。

1.5 統計學分析

采用統計學軟件SPSS 21.0 處理研究數據。計數資料用[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料用（）表示，采用t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后生化指標對比

兩組患者治療后的iPTH、BUN、SCr、β2-MG 均得到改善，組內比較差異有統計學意義（P ＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P ＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者PTH 清除率和Kt/V 值對比

兩組患者PTH 清除率和Kt/V 值比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），見表2。

表2 兩組患者PTH 清除率和Kt/V 值比較（）

表2 兩組患者PTH 清除率和Kt/V 值比較（）

組別 n PTH清除率（%） Kt/V值觀察組 48 51.35±7.61 1.61±0.35對照組 48 51.29±7.58 1.72±0.41 t 0.039 1.414 P 0.485 0.080

2.3 兩組患者療效對比

觀察組的有效率為95.83%；對照組為97.92%，差異無統計學差異（P ＞0.05），見表3。

2.4 兩組患者透析器凝血發生率對比

觀察組無1 例發生凝血，對照組凝血發生率為12.50%，組間比較差異有統計學意義（P ＜0.05），見表4。

3 討論

腎臟有非常強大的代償能力，在腎功能不全的早期，大部分患者無明顯臨床癥狀[4]。尿毒癥患者腎功能喪失后，臨床上常采取血液透析，但規律的血液透析也會出現皮膚瘙癢、繼發性甲狀腺旁腺功能亢進、心血管疾病等并發癥，且血液透析主要清除BUN、SCr 等小分子物質[5]。β2-MG是尿毒癥患者出現相關性淀粉樣變的主要原因之一，其是一種中分子物質，不受食物代謝影響，尿毒癥患者體內的β2-MG 較正常人要高出很多，β2-MG 可與膠原組織結合，選擇性的在關節組織和骨組織中發生沉淀，從而沉淀出淀粉樣纖維，可導致患者發生淀粉樣變形[6]。iPTH 是甲狀旁腺主細胞合成和分泌的多肽激素，通過骨及腎組織來提升機體的血鈣水平、降低血磷水平，iPTH 可影響機體各個靶器官功能，誘導患者出現周圍神經病變等并發癥。單獨血液透析不能很好地清除β2-MG、iPTH 等，而血液灌流聯合血液透析則解決了單獨血液透析無法清除大分子毒素的弊端，兩種治療方式相結合，有廣譜解毒的作用。研究顯示，調節血液灌流的流速可降低凝血風險[7-8]。本研究結果顯示，兩組患者治療前后組內的iPTH、BUN、SCr、β2-MG 相比，差異有統計學意義（P ＜0.05），說明250 mL/min 及200 mL/min 的血流量速率均可以改善患者的腎功能相關指標，但兩組間治療后的上述指標相比，差異無統計學意義（P ＞0.05）；兩組PTH 清除率、Kt/V、療效相比，差異無統計學意義（P ＞0.05），而觀察組透析器凝血率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05），由結果得知，兩組透析療效相當，但是血流速越高，凝血風險越低。

表1 兩組患者生化指標比較（）

表1 兩組患者生化指標比較（）

注：與對照組比較，*P ＞0.05。

組別 n 時間 iPTH（ng/L） BUN（mmol/L） SCr（mmol/L） β2-MG（mg/L）觀察組 48 治療前 403.2±35.2 27.65±3.54 738.64±38.59 23.81±7.64治療后 242.5±17.6* 11.28±1.51* 288.58±21.42* 15.75±3.09*對照組 48 治療前 408.9±36.7 27.49±3.62 739.71±38.67 23.79±7.58治療后 245.7±18.4 11.32±1.45 287.63±21.57 15.82±3.07

表3 兩組患者療效對比[例（%）]

表4 兩組患者透析器凝血發生率對比[例（%）]

綜上所述，在對尿毒癥患者進行血液灌流聯合血液透析治療時，將血液灌流速度調整為250 mL/min，不會影響患者的療效，但可降低透析器凝血率，值得臨床推廣應用。