螺旋CT診斷膽囊假性動脈瘤破裂引起膽道出血1例分析

張?zhí)m花 宋黎濤 盛偉華 黃松 許文穎

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院影像科，上海 200137)

膽道臨床出血很少見，常表現(xiàn)為消化道出血，原因可能為創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性。典型臨床表現(xiàn)為膽囊區(qū)絞痛、黃疸和消化道出血，由膽囊動脈破裂引起的膽道出血十分罕見，故臨床上極易誤診為其他常見疾病，如胃潰瘍出血等，影像學(xué)檢查在本病的診斷中具有重要的價值。我們結(jié)合多層螺旋CT增強(qiáng)檢查及重建技術(shù)為患者做出了準(zhǔn)確及時的診斷，報道如下。

1 病例資料

患者男，56歲，無明顯誘因出現(xiàn)突發(fā)性中上腹痛5h就診，不伴肩背部放射痛，無明顯畏寒、高熱，無皮膚黃染、胸悶、氣促，、咳嗽、咯血等癥狀，未見肉眼血尿，無惡心、嘔吐、腹瀉，排氣排便正常。患者平素健康狀況一般，有肝炎病史20余年，自述有胃出血及胃潰瘍史10余年，否認(rèn)其他病史。1周前有類似發(fā)作史伴高熱，抗炎治療后緩解。就診前1d不慎摔倒后面部受傷，無腹部受傷史，中上腹疼痛，時間較短，自行緩解。在我院行急診CT平掃，檢查報告顯示：膽囊炎，膽囊內(nèi)容物密度增高，腹腔積液。經(jīng)抗炎、解痙等對癥治療后，腹痛無明顯緩解，急診以“腹痛，急性膽囊炎”收治入院。

查體：皮膚、黏膜、鞏膜無黃染，腹部平坦，腹式呼吸消失，未見腸形及胃蠕動波，腹尚軟，右側(cè)中上腹壓痛，輕度肌衛(wèi)，伴反跳痛，全腹未及明顯包塊，肝脾肋下未及，肝腎區(qū)叩痛陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常不亢。

臨床及生化檢驗報告：白細(xì)胞22.57×109/L,中性粒細(xì)胞90.7%，血紅蛋白102.0g/L，紅細(xì)胞壓積30.3%，血小板計數(shù)443×109/L，血小板壓積0.39%，C-反應(yīng)蛋白43.00mg/L。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶34.2U/L，白蛋白40.5g/L，總膽紅素12.5umol/L，葡萄糖13.00mmol/L。

急診上腹部增強(qiáng)CT診斷：膽囊積血，腹腔積血，考慮肝動脈瘤破裂出血可能；右下腹順利穿刺見不凝性血液，因患者HGB進(jìn)行性下降，故行急診DSA，證實膽囊分支動脈活動性出血，行膽囊動脈栓塞治療，手術(shù)順利，術(shù)后行對癥支持治療，恢復(fù)良好出院。

圖1 急診全腹部CT平掃

CT表現(xiàn)：急診全腹部CT平掃示膽囊體積增大，囊內(nèi)密度增高，CT值約50Hu，膽囊壁增厚、模糊，膽囊體部后壁與肝右葉間隙見橢圓形稍高密度影，其中心見小結(jié)節(jié)狀低密度，膽囊窩見滲出，擬診斷為膽囊炎，膽囊積血（圖1）；4h后CT增強(qiáng)檢查動脈期示膽囊高密度影未見明顯強(qiáng)化，周圍高密度區(qū)增加，平掃中膽囊體部后壁與肝右葉間隙的小結(jié)節(jié)狀低密度影呈顯著的均一性瘤樣強(qiáng)化灶，CT值約130Hu,大小約9mm×7mm，相當(dāng)于肝右動脈分支膽囊動脈走行區(qū)，與肝動脈血管強(qiáng)化程度一致，冠狀位和矢狀位MPR以及CTA三維血管重建均顯示瘤體與肝動脈分支膽囊動脈走行一致(圖2a～2e），考慮動脈瘤破裂引起膽道及腹腔積血，急性膽囊炎。

DSA手術(shù)經(jīng)過：患者取平臥位，常規(guī)右側(cè)腹股溝消毒鋪巾，股動脈穿刺點(diǎn)普魯卡因局麻，行穿刺右側(cè)股動脈置鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入超滑導(dǎo)絲及造影導(dǎo)管，腹腔干動脈透視下造影，顯示肝固有動脈及左右肝動脈顯影良好，肝右動脈分支見多發(fā)葫蘆狀血管染色（圖3），微導(dǎo)管超選進(jìn)入肝右后、右前及膽囊動脈造影，明確血管瘤動脈分支，微導(dǎo)管超選血管瘤動脈，注入少量碘化油與Glubran 膠混合物、明膠海綿栓塞血管瘤，血管瘤充填良好，15min后，再次造影復(fù)查未見腫瘤血管及紊亂血管顯影（圖4），拔出肝管，穿刺處局部加壓包扎，術(shù)后予以對癥及支持治療。

2 討論

圖2 4h后CT增強(qiáng)檢查

圖3 腹腔干動脈透視下造影

圖4 超選擇造影栓塞治療后再次腹腔干動脈透視下造影

膽道出血由Francis Glisson于1654年首次提出，他是在一個嚴(yán)重肝破裂的年輕人的膽道內(nèi)觀察到了血液，后于1948 由Sandblom 詳細(xì)闡述[1]。膽道出血常表現(xiàn)為上消化道出血（便血或嘔血），原因可以是創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性的，膽道大量出血的典型臨床表現(xiàn)為三聯(lián)征，包括膽囊區(qū)絞痛、黃疸和消化道出血，臨床表現(xiàn)與出血量、部位及基礎(chǔ)疾病有關(guān)[2-3]。由膽囊動脈瘤破裂引起的膽道出血十分罕見，可引起致命性大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易為臨床誤診其他較為常見疾病如胃潰瘍出血等而錯失治療良機(jī)[3]。我們檢索了國內(nèi)外文獻(xiàn)，以膽囊動脈瘤破裂引起膽道出血的病例報道不足60例[4-8]，且均為個案報道，其中主要是由于各種原因引起的假性動脈瘤破裂引起[2,5,9,10]，致病原因主要為膽囊炎和胰腺炎以及創(chuàng)傷等，由于發(fā)病率低，臨床治療缺乏一致的觀點(diǎn)，一般的外科治療有剖腹或腹腔鏡手術(shù)切除膽囊，尤其是對于懷疑存在壞死性膽囊炎的病例主張開腹手術(shù)，還可同時修補(bǔ)動脈瘤；另外，超選擇介入栓塞治療動脈瘤被認(rèn)為是一種低創(chuàng)傷療效好的手段，可以減少治療的并發(fā)癥[2-3]，如肝膿腫和膽囊壞死。影像學(xué)檢查在本病的診斷中具有重要的價值[5,8]。

DSA是動脈瘤影像學(xué)診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因其屬于有創(chuàng)性檢查且存在一定風(fēng)險，不作為首選檢查方法；超聲簡便、無創(chuàng)，但其特異性差，與操作醫(yī)生關(guān)聯(lián)性強(qiáng)，易受腸道氣體等因素干擾，不能清晰顯示來源動脈及周圍病理變化，故很難明確診斷；MRI血管成像可以多方位任意成像，能很好顯示膽囊動脈瘤大小及起源[8]，但檢查時間長，操作復(fù)雜，對于中等以下細(xì)小動脈及分支顯影差，對診斷存在一定困難，急癥應(yīng)用受限[11-13]；多層螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描簡便、無創(chuàng)，速度快，結(jié)合多平面重建及CT血管成像等后處理技術(shù)可清晰地顯示動脈瘤的形態(tài)、位置及其與周圍組織器官的關(guān)系以及其他繼發(fā)性的改變，能充分顯示病變血管的空間關(guān)系[11,13]，因此，可作為各種動脈瘤破裂出血的首選檢查方法。

假性動脈瘤主要與真性動脈瘤鑒別，真性動脈瘤體有完整的三層血管壁結(jié)構(gòu)，與載瘤動脈直接延續(xù)，強(qiáng)化幅度一致，多呈梭形，形態(tài)規(guī)則；假性動脈瘤主要指血管壁撕裂或穿孔，血液由破口處溢出血管外，被血管周圍組織局限性包裹形成血腫而成瘤樣改變，形態(tài)多不規(guī)則，本例呈多發(fā)小葫蘆狀考慮與局部結(jié)構(gòu)有關(guān)，延遲掃描逐漸增大，密度下降低于肝動脈，均提示假性動脈破裂[11,13]，結(jié)合DSA可以確診并同步采取治療。

本例患者發(fā)病前有10年以上的胃潰瘍及胃出血史，肝炎史20余年，本次發(fā)病前一周有發(fā)熱及類似腹痛病史，就診中實驗室檢查結(jié)果顯示白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均明顯升高，CT顯示膽囊壁水腫，均提示感染存在；實驗室檢查紅細(xì)胞及血紅蛋白出現(xiàn)進(jìn)行性下降，提示進(jìn)展的活動性出血。推測該患者近期膽道感染與動脈瘤破裂致本次膽道出血直接關(guān)聯(lián)。另外本例的影像表現(xiàn)與以往報道不同，CT增強(qiáng)及DSA造影均觀察到了有趣的葫蘆狀瘤體征象，出血范圍大，延伸到了肝脾周圍腹腔間隙。

綜上所述，膽囊動脈瘤破裂引起膽道出血是一個少見且復(fù)雜的疾病，在臨床上需要醫(yī)護(hù)人員警惕及重視，臨床與影像醫(yī)師通力合作有助于患者獲得及時有效的治療。