社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中政府和市場(chǎng)的職責(zé)邊界與政策措施研究

文| 關(guān) 威

引言

近年來(lái)，各級(jí)民政部門(mén)深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想，積極構(gòu)建以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系，取得明顯成效；同時(shí)，由于我國(guó)快速老齡化、未富先老、獨(dú)生子女家庭結(jié)構(gòu)等特殊社會(huì)現(xiàn)狀造成的“養(yǎng)老難、養(yǎng)老貴”等社會(huì)問(wèn)題依然突出。目前亟待進(jìn)一步厘清養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展中政府、市場(chǎng)、社會(huì)的職責(zé)邊界，補(bǔ)足養(yǎng)老服務(wù)短板。隨著社會(huì)養(yǎng)老保障水平不斷提高、老人支付能力不斷增強(qiáng)和市場(chǎng)化養(yǎng)老服務(wù)水平、效率不斷提升，政府和市場(chǎng)養(yǎng)老服務(wù)的職責(zé)邊界呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化，政府的保障邊界將逐步減小，市場(chǎng)的作用范圍將不斷擴(kuò)大。

社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)主要分類及政府的職責(zé)定位

國(guó)家相關(guān)規(guī)劃明確了具有公益性質(zhì)的基本養(yǎng)老服務(wù)是國(guó)家基本公共服務(wù)的重要內(nèi)容。根據(jù)規(guī)劃要求及研究分析，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)主要分為基本養(yǎng)老服務(wù)和非基本養(yǎng)老服務(wù)兩大類，非基本養(yǎng)老服務(wù)可分為準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性和經(jīng)營(yíng)性兩種類型，在此基礎(chǔ)上明確政府的三大職責(zé)定位。

第一，政府承擔(dān)基本養(yǎng)老服務(wù)提供的主體責(zé)任。基本養(yǎng)老服務(wù)具有明確公益性，政府起到保基本主體責(zé)任作用。

第二，政府承擔(dān)準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)的保障責(zé)任。準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)分擔(dān)政府部分社會(huì)責(zé)任，具有一定的公益性，需要政府與社會(huì)共同投入。尤其在目前老齡化加速、未富先老的背景下，養(yǎng)老設(shè)施短缺、運(yùn)營(yíng)成本高、家庭支付能力低等養(yǎng)老難、養(yǎng)老貴等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題突出，市場(chǎng)不能單獨(dú)承擔(dān)起準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)的提供責(zé)任，需要政府給予政策扶持和財(cái)政補(bǔ)貼等有效保障，彌補(bǔ)養(yǎng)老支付能力與市場(chǎng)成本間缺口。

第三，政府承擔(dān)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)的培育和引導(dǎo)責(zé)任。經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任主體為社會(huì)力量，政府給予政策支持，引導(dǎo)社會(huì)力量進(jìn)入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，促進(jìn)形成養(yǎng)老服務(wù)的多元供給機(jī)制，滿足老年人多層次、多樣化的養(yǎng)老需求。

養(yǎng)老服務(wù)中政府與市場(chǎng)的職責(zé)邊界分析

政府承擔(dān)基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的養(yǎng)老責(zé)任

1．基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象。政府重點(diǎn)保障孤老優(yōu)撫對(duì)象、“三無(wú)”、“五保”老人、家庭經(jīng)濟(jì)困難且生活難以自理的失能半失能等老人。目前政府公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)以收養(yǎng)社會(huì)收費(fèi)老人為主，對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象存在“應(yīng)保未保”問(wèn)題。課題組對(duì)部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示，其收養(yǎng)“三無(wú)”、“五保”和低收入老人占比僅為2.6%。

2．政府對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任范圍。政府對(duì)基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的責(zé)任范圍主要包括提供其基本生活、醫(yī)療、康復(fù)等設(shè)施和服務(wù)等。課題組對(duì)部分公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)研顯示，目前提供的服務(wù)存在單人房、超基本生活、醫(yī)療、康復(fù)等設(shè)施和服務(wù)等現(xiàn)象。

政府保障準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和社區(qū)養(yǎng)老等基本養(yǎng)老需求

1．準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象。一是政府主要保障中低收入家庭的高齡、空巢及失能、半失能老人的“剛性”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求；二是政府主要承擔(dān)中低收入家庭基本自理、半自理老人社區(qū)基本養(yǎng)老需求，包括老年餐桌、醫(yī)療保健和“日托”等。

2．政府對(duì)準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)的責(zé)任范圍。一是目前政府對(duì)“剛性”機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求保障不足，存在好的、便宜的公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)不去、民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住不起的問(wèn)題。調(diào)研顯示，本市城鎮(zhèn)家庭養(yǎng)老平均支付能力在2500—3500元/月，一般條件的民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)半自理、不自理老人平均收費(fèi)在3000-5000元/月，老人養(yǎng)老平均費(fèi)用缺口達(dá)500—1500元/月；二是目前社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)以政府主導(dǎo)提供為主，存在數(shù)量少、條件差和價(jià)格高等問(wèn)題。問(wèn)卷調(diào)查顯示，社區(qū)基本養(yǎng)老需求前三位為老年餐桌、醫(yī)療保健和社區(qū)日托，75.8%被訪老人居住社區(qū)沒(méi)有老年餐桌，57%被訪老人提到社區(qū)醫(yī)療條件差、醫(yī)療設(shè)施不全；老年餐桌費(fèi)用一般500元/月，社區(qū)托老所費(fèi)用1500-2000月/元，與老人支付意愿中餐費(fèi)300元/月、日托1000元/月有較大的差距。

更好發(fā)揮政府與市場(chǎng)作用的政策措施建議

政府逐步從養(yǎng)老服務(wù)直接提供方轉(zhuǎn)變成購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，市場(chǎng)更多參與基本養(yǎng)老服務(wù)

公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先接收基本養(yǎng)老服務(wù)對(duì)象，鼓勵(lì)市場(chǎng)積極參與基本養(yǎng)老服務(wù)的提供。政府通過(guò)采購(gòu)服務(wù)的方式，支持市場(chǎng)企業(yè)積極參與面向失能、半失能老年人的養(yǎng)老院，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合設(shè)施和社區(qū)老人日間照料中心等機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)，增加護(hù)理型床位和設(shè)施設(shè)備；支持推進(jìn)無(wú)障礙通道、老年人專用服務(wù)設(shè)施、舊樓加建電梯建設(shè)，以及適老化路牌標(biāo)識(shí)、適老化照明改造；支持搭建養(yǎng)老信息服務(wù)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，推廣應(yīng)用便攜式體檢、緊急呼叫監(jiān)控等設(shè)備，提高養(yǎng)老服務(wù)能力和服務(wù)質(zhì)量。

政府逐步降低準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)的費(fèi)用成本，市場(chǎng)成為養(yǎng)老服務(wù)直接提供的主要力量

政府重點(diǎn)通過(guò)政策支持和財(cái)政補(bǔ)貼等措施降低社區(qū)托老服務(wù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本及服務(wù)費(fèi)用。市場(chǎng)應(yīng)在準(zhǔn)經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老服務(wù)中“挑大梁”，成為養(yǎng)老服務(wù)直接提供的主要力量。

一是通過(guò)公建民營(yíng)、改制發(fā)展等措施，充分發(fā)揮政府辦養(yǎng)老設(shè)施的低成本優(yōu)勢(shì)，降低機(jī)構(gòu)養(yǎng)老收費(fèi)水平。首先要全面推動(dòng)政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)新增床位的公建民營(yíng)，原則上全部引進(jìn)社會(huì)專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)；其次積極鼓勵(lì)現(xiàn)有條件差、入住率低的政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行公建民營(yíng)、改制發(fā)展；最后逐步推進(jìn)剩余政府辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化機(jī)制、體制，降低運(yùn)營(yíng)成本，減少政府補(bǔ)貼，獨(dú)立經(jīng)營(yíng)發(fā)展。

二是通過(guò)民辦公助等財(cái)政補(bǔ)貼方式，支持民辦非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)有效減低運(yùn)營(yíng)成本，滿足“剛性”養(yǎng)老需求。

三是通過(guò)公建民營(yíng)、委托管理等方式，引進(jìn)社會(huì)專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)，降低托老服務(wù)成本，滿足中、低收入家庭老人社區(qū)基本養(yǎng)老需求。重點(diǎn)盤(pán)活現(xiàn)有社區(qū)存量設(shè)施資源，政府低成本提供社區(qū)托老設(shè)施，引進(jìn)社會(huì)力量實(shí)行專業(yè)化、連鎖化經(jīng)營(yíng)，降低社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)成本和收費(fèi)水平。

政府不斷完善政策和市場(chǎng)機(jī)制，引導(dǎo)和鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入經(jīng)營(yíng)性養(yǎng)老領(lǐng)域提供多元化養(yǎng)老服務(wù)

隨著老人收入提高、經(jīng)濟(jì)能力增強(qiáng)和消費(fèi)觀念的變化，尤其當(dāng)獨(dú)生子女父母逐步進(jìn)入老年化，中高品質(zhì)的開(kāi)放式、多元化養(yǎng)老需求明顯增多。政府通過(guò)完善政策和市場(chǎng)機(jī)制，優(yōu)化養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)環(huán)境，培育立足現(xiàn)在、著眼未來(lái)的養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)。

一是完善工商注冊(cè)及相關(guān)優(yōu)惠政策，培育真正的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)市場(chǎng)主體。目前由于養(yǎng)老企業(yè)工商注冊(cè)限制和相關(guān)引導(dǎo)優(yōu)惠政策不明確，導(dǎo)致社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)仍是非營(yíng)利性企業(yè)注冊(cè)，投資回報(bào)受限，不是真正的市場(chǎng)主體。

建議政府在工商登記注冊(cè)領(lǐng)域中要增加養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，明確社會(huì)資本可注冊(cè)為營(yíng)利性養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)；給予營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與非營(yíng)利性養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在水電氣熱等費(fèi)用優(yōu)惠和營(yíng)業(yè)稅等相關(guān)稅收優(yōu)惠方面相同的政策支持，營(yíng)造良好市場(chǎng)環(huán)境，促進(jìn)市場(chǎng)化主體健康發(fā)展。

二是完善社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)支持政策，培育家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)綜合體。目前社區(qū)老人迫切需求的送餐、醫(yī)護(hù)、巡診、日托等服務(wù)缺乏優(yōu)惠政策。建議社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)享受與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相同的費(fèi)用、稅收等優(yōu)惠政策；放寬養(yǎng)老機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)范圍，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)為依托，鼓勵(lì)其發(fā)揮場(chǎng)地、管理、護(hù)理和人才方面的資源優(yōu)勢(shì)，向社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)延伸和輻射，提高社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性和可及性。

三是完善養(yǎng)老醫(yī)療配套服務(wù)政策，推進(jìn)醫(yī)療養(yǎng)老合作，提高養(yǎng)老服務(wù)水平。目前醫(yī)務(wù)室、醫(yī)保定點(diǎn)審批困難，民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。建議試點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)合作建設(shè)，通過(guò)定時(shí)坐診、巡診及增設(shè)護(hù)養(yǎng)床位等方式，充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)療資源；在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)推進(jìn)“家庭醫(yī)生式服務(wù)”，醫(yī)生在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)可視為職稱晉升所需的基層服務(wù)時(shí)長(zhǎng)；醫(yī)療與養(yǎng)老合作的床位納入全市養(yǎng)老床位的統(tǒng)計(jì)和管理，享受同樣優(yōu)惠政策。