分化型甲狀腺癌再次手術療效及影響預后的多因素分析

殷 漫，游 洋，易 莎，徐 嫚

(1.成都上錦南府醫院手術麻醉中心，四川 成都 611730；2.四川省腫瘤醫院腫瘤篩查健康管理中心，四川 成都 610000)

甲狀腺癌以分化型占多數，局部淋巴結轉移率和復發率均較高[1，2]。其中大多數乳頭狀甲狀腺癌惡性程度低，治愈率高，而濾泡狀癌易經血行轉移，惡性程度較高[3，4]。近年來，隨著手術治療技術的成熟，我國分化型甲狀腺癌的5年存活率可達90%以上[5，6]，但由于甲狀腺癌術前誤診、漏診及手術范圍選擇不當、腫瘤殘留、頸部淋巴結轉移、術后復發等原因，部分患者仍需再次手術治療。本研究分化型甲狀腺癌再次手術患者進行回顧性分析，探討臨床療效及預后的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年1月至2018年12月兩家醫院183例分化型甲狀腺癌再次手術患者。納入標準：①符合甲狀腺癌診斷標準[7]，分化型，手術病理檢查確診；②年齡≥18歲；③因術前誤診、漏診導致手術方式不當、切除不全、腫瘤殘留或腫瘤復發，需進行再次手術。排除標準：①患者術后T3替代治療依從性不佳；②無法接受隨訪者；③合并其他惡性腫瘤；④合并精神疾病、阿爾茨海默病等。男60例，女123例；年齡18～73歲[(38.11±12.54)歲]；病理類型：乳頭狀甲狀腺癌146例，濾泡狀/混合型甲狀腺癌37例；根據美國癌癥委員會(AJCC)甲狀腺癌TNM分期：Ⅰ期103例，Ⅱ期42例，Ⅲ期32例，Ⅳ期6例。首發癥狀多為頸部淋巴結腫大或甲狀腺結節，伴有甲亢32例，聲音嘶啞、吞咽困難等Horner綜合征11例，頸部脹痛45例。術前頸部超聲檢查、核素掃描檢查、超聲引導下甲狀腺穿刺活檢、甲狀腺激素等實驗室檢查，CT檢查了解甲狀腺癌是否發生轉移等。行頸部超聲檢查183例，其中單發結節118例，多發結節65例，結節大小：<2 cm結節73例，2～4 cm結節59例，>4 cm結節51例。行核素掃描檢查92例，其中冷結節53例，溫結節18例，熱結節21例。行超聲引導下甲狀腺穿刺活檢30例，診斷為甲狀腺癌22例。行CT檢查19例，發生肺轉移10例，尚未發現骨轉移。首次手術方式：甲狀腺腺葉局部切除122例，甲狀腺腺葉次全切除61例。

1.2 方法根據首次手術后的復查結果，確定再次手術的方式和切除范圍。再次手術距首次手術時間為7天至3年，中位時間1年2個月。再次手術方式：患側殘余+對側切除95例，雙側殘余全切88例。所有患者均進行頸前肌切除和頸淋巴結清掃術，其中選擇性頸清掃術101例，經典性頸清掃術82例。

1.3 統計學方法采用SPSS 22.0軟件處理數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；以Kaplan-Meier法進行生存分析并繪制生存曲線；采用多因素Logistic回歸分析篩選影響預后的獨立因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥183例再次手術患者中，5例(2.73%)發生進行性呼吸困難，原因為切口內出血壓迫氣管2例，經拆除縫線去除血腫引流后好轉；喉頭水腫2例，術后氣管塌陷1例，立即行氣管切開術。3例(1.64%)發生暫時性喉返神經損傷，經針刺、理療等物理治療后，2～3月逐漸恢復正常。1例(0.55%)發生喉上神經損傷，為術中結扎甲狀腺上動靜脈時，一并結扎周圍組織大束引起，患者有輕微飲水嗆咳反應，經理療后1月恢復正常。5例(2.73%)發生程度輕重不一的面部或手足的麻木感或搐搦，表現為chrostek征或Trousseau征，低鈣血癥，于手術1～2日出現，經靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10 ml或口服葡糖糖酸鈣片2 g后好轉。2例(1.09%)發生甲狀腺功能減退，醫囑長期服用甲狀腺素。術后無甲狀腺危象、永久性喉返神經損傷等發生。

2.2 再次手術患者淋巴結轉移的單因素分析再次手術患者中淋巴結轉移率為76.50%(140/183)。年齡≥45歲、多發腫瘤病灶、有淋巴結腫大、有癌灶殘留或復發、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者頸淋巴結轉移率大于年齡<45歲、單發腫瘤病灶、無淋巴結腫大、無癌灶殘留或復發、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期的患者(P<0.05)。見表1。

表1 再次手術患者淋巴結轉移的單因素分析 [n(%)]

2.3 預后情況183例再次手術患者隨訪時間5～13年。隨訪期內，死亡54例(29.51%)，其中36例甲狀腺癌肺轉移，18例甲狀腺癌骨轉移。患者生存期為1年10個月至13年，5年存活率為87.98%(161/183)。生存曲線見圖1。

2.4 再次手術患者預后的單因素分析年齡<45歲、病灶結節<2 cm、無癌灶殘留或復發、TNM分期Ⅰ～Ⅱ期的患者5年存活率高于年齡≥45歲、病灶結節≥2 cm、有癌灶殘留或復發、TNM分期Ⅲ～Ⅳ期的患者(P<0.05)。見表2。生存曲線見圖2～圖5。

2.5 再次手術患者預后的多因素分析年齡、癌灶殘留或復發、TNM分期是影響再次手術預后的獨立因素(P<0.05)。見表3。

圖1 183例再次手術患者生存曲線圖

圖2 不同年齡患者的生存曲線

圖3 不同病灶大小患者的生存曲線

圖4 有無癌灶殘留或復發患者的生存曲線

圖5 不同TNM分期患者的生存曲線

表2 再次手術患者預后的單因素分析 [n(%)]

表3 再次手術患者預后的多因素分析

3 討論

分化型甲狀腺癌預后良好，但由于超聲診斷、穿刺等檢查確診甲狀腺癌仍存在一定的誤診或漏率。既往文獻報道[8]，32%的患者在首次甲狀腺葉局部切除術后，發生切除不全、病灶殘留或腫瘤復發、發生淋巴結轉移等，仍需再次手術治療。目前臨床對于再次手術強調仔細評估和規范治療，通常選擇全切除或次全切除，并進行頸部淋巴結清掃，確保腫瘤切除的徹底性。周樂等[9]研究建議可在術前行細針穿刺活檢及洗脫液檢測，診斷淋巴結轉移率可達93.81%，減少預防性淋巴結清掃。本研究中，患者淋巴結轉移率為76.50%(140/183)，年齡≥45歲、多發腫瘤病灶、有淋巴結腫大、有癌灶殘留或復發、TNM分期分期為Ⅲ～Ⅳ期與淋巴結轉移具有一定關聯。

5年隨訪結果顯示，患者5年存活率為87.98%(161/183)。分析其預后的影響因素可知，年齡<45歲、病灶結節大小<2 cm、無癌灶殘留或復發、TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期的患者的5年存活率明顯較高、生存期更長。進一步研究發現，年齡、癌灶殘留或復發、TNM分期是影響預后的獨立因素。性別、原發病灶數目、淋巴結腫大等因素與患者預后無明顯關聯。但Semrad等[10]對于亞洲及大洋洲地區人群的研究指出，男性再次手術預后相比女性更差(OR=1.44)，這可能與種族差異有關。對于年齡因素，美國癌癥委員會(AJCC)提出，未發生遠處轉移的45歲以下患者，均可納入Ⅰ期，提示其預后良好，5年生存率可達95%；隨著年齡增長，甲狀腺癌的惡化程度逐漸增加，預后相對較差。Lamartina等[11]研究也表示，年齡≥45歲是再次手術后預后不佳的獨立危險因素。病灶大小是TNM分期的主要分期標準，可間接反映腫瘤的高危程度。Kim等[12]研究提出，對于小于微小癌仍具有淋巴結轉移和遠處轉移的風險，在手術方案上需要慎重考慮。此外，對于TNM分期，本研究中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期患者的5年存活率分別為97.09%、83.33%、75.00%和33.33%，病理分期越高，患者預后越差。常偉等[13]研究也表示，臨床分期越高是預后的危險因素，提示TNM分期對患者的預后有較好的預測作用。

綜上所述，分化型甲狀腺癌再次手術患者5年存活率較高，影響患者預后的主要因素有年齡、有無癌灶殘留或復發、TNM分期。再次手術應根據患者的病理分期、年齡、是否轉移等因素，選擇適當的切除方案和頸部淋巴結清掃，保證再次手術腫瘤切除的徹底性，提高臨床療效和改善預后。