七氟醚與依托咪酯麻醉誘導對老年腹部手術患者應激反應及血液流變學的影響

李國艷，侯明勇，李 佳

(成都市第一人民醫院麻醉科，四川 成都 610041)

麻醉誘導是老年腹部手術重要的一個環節，如何緩解麻醉插管應激反應、保證血流動力學的相對穩定，已成為老年手術麻醉安全研究的焦點。既往多采用依托咪酯麻醉誘導，但有一定腎上腺抑制效應[1]。七氟醚是一種血氣分配系數僅為0.6的吸入性新型麻醉劑，具有誘導與蘇醒迅速、呼吸道刺激小、循環抑制輕的特點，且具有一定心肌保護作用，被美國心臟病協會推薦為老年全身麻醉用藥[2]。有關七氟醚、依托咪酯麻醉誘導比較研究文獻較多，相關結論出入很大[3，4]。本文通過觀察分析老年腹部手術患者插管時應激反應、血流動力學變化，旨在為老年麻醉誘導用藥選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年8月至2019年7月在我院擇期腹部手術老年患者85例，年齡≥60歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，排除近期服用激素治療者、既往困難插管史者。入選患者年齡60～74歲，體質指數(BMI)18～25 kg/m2。采用隨機數字表法分為七氟醚組44例、依托咪酯組41例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本次研究經醫院倫理委員會批準，告知研究事項后，患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術前30 min，靜脈注射0.3 mg阿托品，常規監測心電圖、血壓、血氧飽和度。七氟醚組麻醉誘導：咪達唑侖(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、吸入6%七氟醚、順式苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg)。依托咪酯組麻醉誘導：咪達唑侖(0.03 mg/kg)、舒芬太尼(3 μg/kg)、依托咪酯脂肪乳(0.3 mg/kg)、順式苯磺酸阿曲庫銨(0.2 mg/kg)。

1.3 觀察指標麻醉誘導前(T0)、插管1 min(T1)、插管3 min(T2)、插管5 min(T3)、插管10 min(T4)，采用全自動生化分析儀檢測血皮質醇(Cor)、血糖(Glu)，Cor采用放射免疫法，血糖采用已糖激酶法。同上時間點，采用心電監護儀記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。比較兩組不良反應。

表1 兩組一般資料比較

1.4 統計學方法數據分析使用SPSS 21.0 軟件。計量資料、計數資料分別采用方差分析、配對t檢驗、χ2、Z檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組應激反應比較T0時，兩組老年腹部手術患者血清Cor、Glu比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1～T4時，七氟醚組患者血清Cor低于T0(P<0.05)，依托咪酯組T2時血清Cor、Glu高于T0，T4時血清Cor低于T0(P<0.05)；七氟醚組T1～T4 Cor、Glu均低于依托咪酯組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不同時點Cor、Glu比較

2.2 兩組不同時間點血流動力學比較T0時，兩組SBP、DBP、HR比較，差異無統計學意義(P>0.05)。T1時，七氟醚組SBP低于T0，T1、T3時，七氟醚組DBP低于T0，HR高于T0(P<0.05)；T1～T4時，依托咪酯組SBP、HR高于同組T0，T1時，依托咪酯組DBP低于T0，T2、T3時，依托咪酯組DBP高于T0(P<0.05)；T1時，七氟醚組DBP高于依托咪酯組，HR低于依托咪酯組，T2～T4時，七氟醚組SBP、DBP、HR均低于依托咪酯組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年腹部手術患者不同時點SBP、DBP、HR比較

2.3 兩組不良反應比較七氟醚組、依托咪酯組惡心嘔吐等不良反應比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組老年腹部手術患者不良反應比較 [n(%)]

3 討論

應激反應是所有手術患者不可避免的現象，老年患者表現尤為明顯，因身體機能衰弱，心血管功能減退，自主神經功能變化，老年腹部手術患者應激反應更為強烈，血流動力學紊亂，易誘發各種并發癥，影響手術的順利進行及手術安全[5]。麻醉是手術應激反應的一個應激源，如何選擇麻醉藥物、麻醉方法，以緩解手術及麻醉所致應激反應，是臨床麻醉師共同探討的課題[6]。

麻醉誘導期間，應激反應可通過激活交感神經-腎上腺髓質系統、下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸系統，刺激Cor、Glu迅速升高，且升高程度與應激反應程度呈正相關[7，8]。依托咪酯屬于咪唑類衍生物，能通過抑制11-β-羥化酶途徑將11-脫氧皮質醇轉化為Cor進而降低血清Cor濃度[9]。但由于老年手術患者脂肪比例較高，依托咪酯進入體內分布體積較廣，影響到藥物代謝過程。同時依托咪酯11-β-羥化酶短時間難以實現[10]，這也是插管3 min時依托咪酯組Cor、Glu升高的主要原因。七氟醚具有抑制交感神經與副交感神經的作用，且對交感神經的抑制效果更為明顯，能迅速抑制插管應激所引起交感神經反應[11]。本文研究中，插管1、3、5及10 min，七氟醚組老年腹部手術患者Cor、Glu均低于對照組，與楊延超等[12，13]報道基本相似，說明七氟醚在拮抗插管短期應激反應上效果優于依托咪酯。

老年患者血管彈性功能減退、血管順應性下降，應激反應可導致血壓迅速變化。依托咪酯盡管能夠較好維持血流動力的穩定性，但難以控制麻醉誘導期間心血管反應，無法保證心血管系統的穩定性[14]。而老年患者心血管功能下降是一個不爭的事實，這也是依托咪酯麻醉誘導期間SBP、DBP、HR異常波動的主要原因。七氟醚屬于一種吸入型麻醉劑，吸入后能快速達到血供豐富組織部位，可呈劑量性抑制心肌收縮、促進血管擴張，維持血壓的相對穩定[15，16]。本文研究中，七氟醚組患者SBP僅在插管1 min、DBP僅在插管1、5 min、HR在插管1、3、5 min與麻醉誘導前有統計學意義，且變化幅度明顯低于依托咪酯組，許先成等[17]在40例老年腹部手術患者的比較中，也有類似的文獻報道。

綜上，依托咪酯比較，七氟醚麻醉誘導更適合于老年腹部手術患者，能夠緩解插管應激反應、維持SBP、DBP、HR等指標相對穩定。需要指出的是，本研究中七氟醚、依托咪酯均為單一固定劑量的分析，而且七氟醚通過何種機制影響插管應激反應、血流動力學，仍需要更多的基礎研究與臨床研究去證實。