peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術與單用輸尿管鏡碎石手術在女性輸尿管下段結石治療中的應用

李向琴，李園園，林春麗，趙 琪，程 蕊

(空軍軍醫(yī)大學西京醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710032)

女性輸尿管下段結石患者，受結石影響輸尿管、輸尿管內壁狹窄均可能導致輸尿管鏡操作困難，反復嘗試進鏡極易造成輸尿管開口損傷[1]。針對此類患者在斑馬絲引導下利用筋膜擴張器治療輸尿管狹窄，避免輸尿管口擴張引起的醫(yī)源性損傷風險，取得滿意的進鏡效果，但仍存在較高的結石逆向移位風險，結石移位甚至漂移至在集合系統(tǒng)，導致結石取出困難，影響手術療效[2，3]。有研究[4]將peel-away鞘用于輸尿管鏡碎石手術，認為peel-away鞘的應用可有效提升碎石效率。本研究對比peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術與單用輸尿管鏡碎石手術在女性輸尿管下段結石治療中的應用，為女性輸尿管下段結石的手術治療提供實踐依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年1月至2019年12月我院收治的71例女性輸尿管下段結石患者。納入標準：術前經內鏡影像學檢查(彩超、CT、靜脈腎盂造影)等確診輸尿管下段結石；既往無輸尿管結石手術治療史；且均知曉手術內容、獲益及風險，并自愿簽署手術知情同意書。排除標準：輸尿管嚴重狹窄患者、髖關節(jié)畸形患者。按手術方式不同分為觀察組(n=30)與對照組(n=41)，兩組入院時患側腰部均有明顯脹痛，患側腎區(qū)有叩擊痛，但均無肉眼可見的血尿癥狀。觀察組年齡29～60歲[(40.28±5.37)歲]，左側結石19例，右側11例，合并輕度腎積水12例，中度12例，重度6例；16例有尿頻、尿急、尿痛癥狀；對照組年齡28～58歲[(39.77±6.01)歲]，左側結石26例，右側15例，合并輕度腎積水16例，中度17例，重度8例；22例有尿頻、尿急、尿痛癥狀。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組術前均預防性使用抗生素，麻醉方式均為硬膜外麻醉，手術體位為膀胱截石位。對照組采用輸尿管鏡碎石術，常規(guī)消毒、鋪設消毒鋪巾后，將F8/F9輸尿管鏡經患側輸尿管口置入，輸尿管鏡需與壁內段輸尿管處于統(tǒng)一直線水平，鏡體翻轉180°，經輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖，直抵結石，設置鈥激光能量1～1.5 J，脈沖頻率10～15 Hz，從結石周圍向中央行碎石治療，將結石碎成直徑≤3 mm顆粒。觀察組采用peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術，將F8/F9輸尿管鏡經患側輸尿管口置入，對輸尿管狹窄情況進行觀察，若結石遠端輸尿管狹窄，則將斑馬絲經輸尿管置入腎盂，退鏡，保留導絲，再在斑馬導絲引導下用腎筋膜擴張器自F8起依次遞增擴張，3分鐘/次，最后使用帶有peel-away鞘的16F腎筋膜擴張器，將其置入輸尿管鏡，參照對照組鈥激光碎石，peel-away鞘沖出擊碎結石，置入斑馬導絲至腎盂，退出peel-away鞘。兩組均沿放置F6D-J管作內支架引流，留置F16雙腔導尿管。兩組均于術后1月時時影像學復查，有明顯結石殘留則再次激光碎石或體外沖擊波碎石術(ESWL)，若無結石殘留則拔出雙J管。

1.3 觀察指標記錄兩組手術時間、術中失血量、輸尿管下端結石直徑、住院時間；統(tǒng)計術后3 d、1月時的結石清除率；采集患者肘靜脈血，檢測血肌酐(Scr)、血清胱抑素C(CysC)、明膠酶相關脂質運載蛋白(NAGL)水平；統(tǒng)計術后并發(fā)癥發(fā)生率，包括輸尿管穿孔、輸尿管口損傷、術后感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較兩組術中失血量、結石直徑及住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組手術時間短于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組結石清除率比較觀察組術后3 d時的結石清除率高于對照組(P<0.05)，但兩組術后1月時的結石清除率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組結石清除率比較 [n(%)]

2.3 兩組腎功能比較兩組術前腎功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后Scr、CysC、NGAL均有不同程度上升(P<0.05)，觀察組Scr、CysC、NGAL低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組腎功能比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組未見輸尿管口損傷、術后感染、輸尿管穿孔發(fā)生，僅發(fā)生1例術后腎絞痛，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

3 討論

鈥激光碎石術是治療輸尿管中下段結石的首選治療方案，而在輸尿管鏡碎石術中，輸尿管鏡的進鏡操作是手術開展的基礎，但輸尿管本身壁內段相對狹窄，輸尿管口狹小，輸尿管鏡操作時存在一定難度，反復嘗試性進鏡操作增加輸尿管開口損傷風險[5，6]。基于女性特殊的生理構造，其尿道短而直，尿道外口距輸尿管開口處較接近，此時利用輸尿管鏡結合腎筋膜擴張器擴張輸尿管開口、或輸尿管下端狹窄處于提升手術成功率有重要價值[7]；尤其是在斑馬絲引導下擴張，也很大程度上避免了盲目擴張，降低醫(yī)源性損傷風險，且腎筋膜擴張器的擴張方式是通過向周邊擠壓完成的，穿孔風險低[8，9]。

本研究顯示，兩組術中失血量、結石直徑及住院時間比較雖差異無統(tǒng)計學意義，但觀察組手術時間短于對照組，提示peel-away鞘輔助輸尿管鏡手術具更短的手術時間，分析或因peel-away鞘輔助下手術時，且基于該通道可快速、反復取石，從而縮短手術時間有關，且peel-away鞘還可發(fā)揮一定引流作用，無需膀胱造瘺，可提供清晰視野，為碎石成功提供基礎[10]。本研究中觀察組術后3 d時的結石清除率低于對照組，進一步印證上述結論。同時，既往鈥激光治療輸尿管結石的臨床報道指出，結石逆流甚至進入腎盂是手術失敗的重要原因之一。因此，對輸尿管鏡鈥激光碎石術患者，如何有效避免結石逆流，防止其進入腎盂是確保碎石成功的關鍵之一[11]。

既往研究[12]指出，結石逆流的最重要因素之一便是灌流液水流壓力過大，但水流過小或不足由可能導致醫(yī)師不能明視結石，影響結石清除效率。既往為防止結石逆流多采用采用套石籃、N-trap等輔助器械，但價格相昂貴。而應用peel-away鞘，將其保留于輸尿管下段，通過peel-away鞘插入輸尿管下段進行鈥激光碎石操作，在連續(xù)灌注下，灌注液便可通過輸尿管鏡與peel-away鞘間的空隙回流，減輕沖洗液壓力，從而在確保輸尿管腔充盈的基礎上，避免水流壓力、水流量過大引起的結石逆流風險，從而提升碎石效率，分析也是觀察組術后3 d結石清除率優(yōu)于對照組的原因之一。但至術后1月時兩組結石清除率比較差異已無統(tǒng)計學意義，分析或因本研究樣本數(shù)量相對較少，且鈥激光碎石術本身便具較高的結石清除率有關，擴大樣本量或可將差異顯著化，有待后期研究予以持續(xù)補充及完善。

Scr、CysC、NAGL均是反映腎損傷敏感標志物，本研究還顯示，術后兩組腎功能指標較術前均上升，提示無論是peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術或單用輸尿管鏡碎石手術治療女性輸尿管下段結石，均對腎功能有一定影響，分析或因術中為確保手術視野清晰、促進排石往往需持續(xù)沖洗有關，持續(xù)沖洗增加腎盂壓力，致使腎功能受損。但觀察組腎功能指標仍舊低于對照組，提示peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術對腎功能的影響更小。究其原因，peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術手術時間更短，術中灌流液沖洗時間更短，且灌流液通過輸尿管鏡與peel-away鞘間的空隙回流，灌流液壓力及流量相對更低，腎臟所受的逆行性壓力更小，故而腎功能受損更輕[13]。同時本研究還顯示觀察組無輸尿管口損傷、術后感染、輸尿管穿孔發(fā)生，基于peel-away鞘輔助下手術可快速反復取石，可避免取石鉗操作損傷輸尿管黏膜；且灌流液壓力及流量的降低也可降低灌流液高壓作用所致的細菌逆行入血或淋巴結，降低術后感染風險；本研究中觀察組不良反應發(fā)生率略低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義，這與郭亮等[14]報道結論存在差異，分析可能因本研究樣本數(shù)量較小有關，若擴大樣本量或可將差異顯著化。

綜上所述，peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術與單用輸尿管鏡碎石手術治療女性輸尿管下段結石均可取得良好的結石清除率，但前者手術時間更短，對腎功能的影響更小，具更低的輸尿管損傷、輸尿管穿孔及術后感染風險。同時，本研究也存在一定局限性，如樣本數(shù)量少，且存在一定混雜因素影響，因此peel-away鞘輔助下輸尿管鏡碎石術在女性輸尿管下段結石中的臨床應用仍有待采集大樣本量后展開多中心研究予以持續(xù)補充及完善。