改良保留灌腸方法在急性胰腺炎中的應用效果觀察

吳宇超，胡曉麗，李金鳳

(西南醫科大學附屬醫院 a.急診科；b.消化內科，四川 瀘州 646000)

急性胰腺炎是臨床常見的急腹癥之一，是由多種原因引起的胰酶激活，從而導致胰腺產生炎癥為主要特征[1]，以腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、發熱為主要臨床表現。目前我國臨床上中西醫結合已作為本病主要的治療手段。基于《急性胰腺炎中西醫結合診治指南》[2]推薦，在西醫治療的基礎上，通常聯合中藥制劑保留灌腸，改善、消除腸麻痹，緩解腹痛、腹脹。傳統保留灌腸方法[3]藥物在體內停留時間短，臨床療效差，我科采用改良灌腸方法對急性胰腺炎患者進行柴芍承氣湯保留灌腸，取得良好的臨床效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月1日至2018年12月31日我科收治的急性胰腺炎患者80例，均符合2012 年《亞特蘭大分類標準(修訂版)》[4]急性胰腺炎的診斷標準。臨床上符合以下3 項特征中的 2 項：①腹痛符合急性胰腺炎特征(急性、持續、嚴重的上腹部疼痛常向背部放射)；②血清脂肪酶活性(或淀粉酶活性)至少大于正常值上限 3 倍；③增強 CT(CECT)、核磁共振(MRI)或腹部超聲發現有急性胰腺炎的特征性改變。患者均自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準[5]：①年齡大于70周歲或小于18周歲；②妊娠期或哺乳期女性；③晚期腫瘤患者；④精神行為異常者；⑤肛門括約肌功能異常者；⑥入院時疼痛評分小于等于5分者，疼痛評分均采用疼痛數字評分法(numerical rating scale，NRS)[5]。按照隨機數字表法為試驗組和對照組各40例，兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法兩組患者均行內科常規治療，給予禁食、補液、抗炎、營養支持、抑酸、抑制胰酶、中藥柴芍承氣湯保留灌腸等治療。對照組采用傳統保留灌腸法[3]進行中藥保留灌腸，試驗組采用改良保留灌腸法進行中藥保留灌腸，具體操作如下：①第一次保留灌腸前先用灌腸器予誘導灌腸一次；②患者取左側臥位，雙膝屈曲，臀部墊枕抬高5 cm；③用F14號一次性吸痰管和50 ml空針代替肛管灌腸袋，液體石蠟充分潤滑吸痰管；④用空針抽取藥液，連接吸痰管并排氣；⑤吸痰管插入肛門15 cm左右，開始緩慢推注中藥，邊推注中藥邊緩慢插入吸痰管，每推注10 ml中藥約插入吸痰管5 cm左右，以此方法直至吸痰管全部插入肛門內(如遇插入不暢，推注藥液阻力較大，可適當退出吸痰管，改變方向，少量推注藥液后繼續插入)；⑥抽吸剩余中藥以50 ml/min的速度緩慢注入腸道內；⑦中藥注入完畢后抽吸5 ml溫水緩慢注入，吸痰管前端返折，拔除吸痰管；⑧囑患者盡量保留藥液，灌腸后囑患者依次保持左側臥位、平臥位、右側臥位各 20 min，且臀部始終保持抬高5 cm。兩組患者灌腸執行護士均為年資5年以上的護師，熟練掌握腸道解剖知識，均經過嚴格灌腸操作培訓并考核合格。

1.3 觀察指標觀察兩組患者腹痛緩解時間、腹痛緩解程度、灌腸液保留時間、灌腸液外溢發生率、患者灌腸舒適度。腹痛緩解時間：護士每2小時進行一次疼痛評估，評分≤3分即為疼痛緩解[6]。腹痛緩解程度：患者首次保留灌腸前疼痛評分定為基數，護士每4小時進行一次疼痛評估，兩次疼痛評分差值為疼痛緩解度評分，分值越高，患者疼痛緩解越明顯[6]。灌腸液保留時間：患者灌腸結束拔除吸痰管/肛管開始至患者自主排便或排出藥液的時間。灌腸液外溢發生率[7]：灌腸過程中患者不能控制的、灌腸液從肛門持續外溢；患者灌腸過程舒適度：根據醫院自制調查表評價舒適度，滿分20分，15～20分舒適，10～14為基本舒適，<10分為不舒適。

1.4 統計學方法應用統計學軟件SPSS 22.0進行數據分析處理。計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用重復測量數據方差分析和LSD-t檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者腹痛緩解時間、灌腸液保留時間及灌腸液外溢發生率比較試驗組腹痛緩解時間短于對照組，灌腸液保留時間短于對照組，灌腸液外溢發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者腹痛緩解時間、灌腸液保留時間及灌腸液外溢發生率比較

2.2 兩組患者腹痛緩解程度比較試驗組與對照組腹痛緩解程度比較，灌腸后4、8、12、24、48 h試驗組均明顯優于對照組(P<0.05)。見表 3和圖1。

表3 兩組患者腹痛緩解程度比較

圖1 時間因素與分組因素的交互輪廓圖

2.3 兩組患者灌腸過程舒適度評分比較試驗組患者灌腸過程舒適度評分(14.33±3.86)分，對照組舒適度評分(11.33±2.88)分，試驗組舒適度優于對照組，差異有統計學意義(t=3.94，P<0.05)。

3 討論

本次研究中改良保留灌腸法能延長柴芍承氣湯的在腸道內的保留時間、降低灌腸中藥液外溢發生率，提高患者灌腸舒適度，明顯提高臨床療效。改良后的保留灌腸法與傳統保留灌腸法比較具有以下幾點優勢：①灌腸前腸道準備情況：對照組灌腸前未行腸道準備，只是囑患者自行排便，大多數患者未解便，直腸未排空，灌腸時易產生便意。試驗組灌腸前一小時先行灌腸器誘導灌腸，誘導灌腸后絕大多數患者會排便，排空直腸糞便、積氣，藥液灌入后不易產生便意，提高灌腸舒適度。②灌腸器材不同：對照組采用肛管灌腸袋灌腸，灌腸管材質硬、管腔直徑較粗，插入時易損傷腸黏膜，引起患者不適[8]。灌腸管開口位于頂端，灌入藥液時對腸黏膜和直腸壁刺激大，易產生便意，增加藥液外溢發生率且縮短了藥液保留時間。試驗組采用一次性吸痰管和空針，有研究表明[9]：吸痰管管腔直徑小、質地柔軟富有彈性、前端圓滑平整，灌腸時對腸道黏膜和直腸壁刺激小，提高患者舒適度，降低藥液外溢發生率且延長了藥液保留時間。③藥液灌入方法不同：對照組使用一次性肛管灌腸袋灌腸，液面距離肛門30 cm左右，利用重力作用使藥液灌入腸道，灌入藥液速度較難控制，易使腸腔內壓力增高過快，藥液易回流，患者會產生強烈的便意，不易于藥物保留。試驗組采用空針推注藥液，藥液注射速度可控制，藥液緩慢進入腸道，腸腔內壓力不高，患者無便意，舒適度高。吸痰管采用邊注入藥液邊插入的方式，插入過程中推注的藥液能沖開腸道壁，潤滑吸痰管，減少插入阻力，提高了患者灌腸舒適度，同時也增加了藥液在腸道內的有效吸收面積，提高臨床治療效果。④灌腸管插入深度不同：對照組肛管插人深度為15～18 cm，此長度藥液會灌入在直腸內。直腸對壓力刺激反應敏感，當灌入藥液的量達150 ml及以上，直腸內壓力大于54.75 mmHg，患者即會產生明顯便意，會導致排出部分藥液，影響治療效果，降低患者舒適度。試驗組插入深度約45 cm，能減輕對腸壁的壓力，避免直接刺激直腸感受器，延長藥液保留時間，提高了患者舒適度。腹痛緩解時間比較，對照組灌腸后便意明顯，患者短時間內排出灌腸液，患者雖有排液但腸道內糞便積氣未排出，患者腹痛緩解不明顯。試驗組灌腸后中藥能長時間停留在腸道內發揮作用，腹痛緩解程度在灌腸后48小時內差異明顯，由于患者還有其他治療如中藥口服等，48小時后患者腹痛緩解程度差異減小。

綜上所述，改良保留灌腸法采用一次性吸痰管和空針代替肛管灌腸袋，采用邊插入邊推注藥物的方式插管，使用空針推注藥物，藥液灌入速度可控且緩慢，藥物注入乙狀結腸，避免直接刺激直腸感受器引起排便反射，延長了中藥柴芍承氣湯保留時間，減少藥液外溢發生率，提高了臨床療效和患者灌腸舒適度接受度，值得臨床推廣。臨床操作中應注意在操作前詳細評估患者病情、耐受性和配合程度，操作者必須熟悉腸道解剖結構生理，具有熟練的保留灌腸技巧，操作中注重插管方法、深度、腸道轉折角度、患者的感受等，避免操作不當導致腸粘膜損傷、腸穿孔等并發癥。