氫化可的松聯合生長抑素治療急性重癥胰腺炎的療效及對血清生化指標、C反應蛋白和降鈣素原的影響

吳秦嶺，陽廷亮

(四川省彭州市人民醫院，a.消化內科；b.老年醫學科，四川 成都 611930)

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是指因胰酶異常激活導致胰腺組織自消化，從而引發的多器官功能障礙[1]。膽石癥、高脂血癥、病毒感染及內分泌異常是該病的常見病因。近年來由于生活水平的提高，AP的發病率呈逐年增加的態勢。患者一般于餐后突發持續性的上腹疼痛，伴有惡心、嘔吐、發熱等癥狀，部分急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)患者甚至伴有休克及多臟器功能障礙，嚴重危及患者的生命健康[2]。SAP因發病迅速、并發癥多、死亡率高，因此臨床針對SAP的發病機制及治療方案處于長期的探索中，尚未形成統一認識。既往部分學者[3]認為手術治療能幫助SAP患者徹底清除壞死組織，減少相關并發癥的發生。但近年來有報道[4]顯示，SAP患者早期手術并不能完全對壞死組織徹底清除，還會加重全身代謝紊亂，術后內置引流管可能成為繼發感染的來源。生長抑素(SS)由于對胰酶的自消化有抑制作用，成為SAP臨床治療的重要選擇。但單用SS效果有限，因此臨床治療需要配合其他藥物使用。氫化可的松作為糖皮質激素家族的一員，具有抗炎、抗休克和降低免疫反應等作用。本研究觀察氫化可的松聯合SS對SAP的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2020年1月我院收治的急性重癥胰腺炎患者94例，納入標準：①符合急性重癥胰腺炎診斷標準[5]；②首次發作且發病至就診間隔時間小于24 h；③急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)評分≥8分；④知情并自愿參加。排除標準：①合并胰腺腫瘤等其他消化系統疾病；②合并全身性的外傷或非感染性炎癥；③嚴重的肝腎功能不全、血液系統疾病及自身免疫性疾病。按照患者自愿及非隨機對照原則分為對照組42例和觀察組50例。對照組男25例，女17例，年齡42～66歲[(53.37±10.11)歲]；觀察組男31例，女19例，年齡43～64歲[(53.13±10.24)歲]。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法兩組患者入院后均禁食禁水，接受常規治療，包括監測生命體征，胃腸道減壓、糾正酸堿平衡及電解質紊亂，給予抗生素進行抗感染治療。對照組在常規治療基礎上給予生長抑素(揚子江藥業集團有限公司生產，國藥準字H20066708)治療，6～12 mg/d，24 h持續微量泵泵入，連續治療5～7 d。觀察組給予氫化可的松(天津生物化學制藥有限公司生產，國藥準字H12020493)、生長抑素聯合治療。生長抑素24 h持續微量泵泵入，6～12 mg/d。氫化可的松采用靜脈滴注，首次200 mg/d，可逐漸增至300 mg/d，連續治療5～7 d。

1.3 觀測指標比較兩組治療前后APACHEⅡ評分、腹內壓、腹痛緩解時間、排便恢復時間等臨床指標；治療1周后比較兩組臨床療效；記錄兩組治療前后血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯等生化指標變化，血尿淀粉酶、甘油三酯采用比色法測定；治療前后采集兩組患者外周血3 ml，低溫離心后收集上層血清，采用酶聯免疫吸附法檢測樣本血清C反應蛋白(CRP)、鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白介素-8(IL-8)水平；治療前后采集兩組患者外周血3 mL，采用免疫熒光法計算樣本T淋巴細胞亞群表達水平(CD4+、CD8+)。

1.4 療效判定[6]患者腹痛、腹脹等臨床癥狀消失，胃腸道功能恢復正常，血尿淀粉酶檢測值正常判定為顯效；腹痛、腹脹等臨床癥狀顯著減輕，胃腸道功能基本正常，血尿淀粉酶檢測值顯著改善判定為有效；以上指標均無明顯改善判定為無效。有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.5 統計學方法采用SPSS 18.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較治療前兩組APACHEⅡ評分、腹內壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組APACHEⅡ評分、腹內壓低于治療前，觀察組APACHEⅡ評分、腹內壓小于對照組，腹痛緩解時間、排便恢復時間低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組臨床療效比較觀察組治療有效率高于對照組(χ2=6.368，P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 [n(%)]

2.3 兩組生化指標比較治療前兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血淀粉酶、尿淀粉酶、甘油三酯含量均下降，觀察組血淀粉酶、尿淀粉酶含量低于對照組(P<0.05)，兩組甘油三酯含量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組生化指標比較

2.4 兩組血清細胞因子水平比較治療前兩組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平下降；觀察組血清CRP 、PCT 、TNF-α、IL-8水平低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清細胞因子水平比較

2.5 兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較治療前兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組CD4+水平、CD4+/CD8+比值高于對照組和治療前(P<0.05)，見表5。

表5 兩組T淋巴細胞亞群表達水平比較

3 討論

AP發病急驟，病情進展迅速，臨床病死率高達30%，對患者生命構成嚴重威脅[7]。目前國內外對于AP的病理機制處于深入探索階段，通過長期的病理、生理研究達成某些共識，即炎癥反應貫穿AP的發展始終，在多器官衰竭及全身多處組織損傷中扮演重要角色[8]。膽石癥、酒精等多種因素誘導胰腺細胞損傷，胰酶活化的同時伴有多種炎癥因子的釋放，炎癥因子作用于胰腺腺泡細胞，進一步加速細胞凋亡；機體免疫處于應激狀態，中性粒細胞、單核巨噬細胞等數量增加，炎癥反應進一步加劇，產生全身連鎖反應，造成多器官功能障礙；隨著炎癥細胞的激活和促炎因子的大量釋放，機體免疫水平受到抑制，外源性病原體趁機侵襲，感染的發生進一步增加臨床病死率[9，10]。抑制胰酶的自消化作用，減輕炎癥反應，控制后期感染的發生是防止AP患者，尤其是SAP患者疾病進展的關鍵。SS是一種由14個氨基酸構成的神經短肽，與其受體結合后可發揮多種生物學效應，例如抑制胃酸和胰液的分泌，抑制胰蛋白酶和磷脂酶生物活性，還對膽管和胰管有一定的降壓作用。因此，SS常作為AP治療和術后胰瘺預防的有效藥物。有文獻報道，SS還能抑制炎癥介質的釋放，增加自由基清除酶生物活性，保護細胞膜脂質因過度氧化產生損傷[11]。SS通過對機體免疫抑制的調節作用，還能調理腸黏膜免疫反應，保護腸道功能。SS雖能有效抑制胰酶活性，對機體炎癥也有一定的調節作用，但對于重癥患者體內“瀑布式”炎癥連鎖反應改善效果有限，因此配合其他藥物聯合使用效果更佳。氫化可的松作為一種臨床常用的非特異性免疫抑制劑，可抑制多種炎癥介質和細胞因子的合成和釋放，對SAP患者機體內的瀑布樣級聯反應有較好的改善效果。楊天文等[12]在對70例AP患者的臨床研究中發現，小劑量糖皮質激素在治療早期能有效調節患者免疫功能，降低血清CRP、TNF-α、IL-6表達水平，減輕腹脹、腹痛，降低組織損傷。本研究結果顯示，SS對SAP治療效果較好，與糖皮質激素聯用發揮協同作用，有效提高患者臨床療效，降低腹內壓的同時促進腹痛的緩解和排便的恢復。治療一周后，兩組SAP患者血尿淀粉酶、甘油三酯含量均顯著降低，提示患者體內胰酶的自消化作用減弱，病情的進一步發展受到遏制。兩組治療后血清CRP、PCT、TNF-α、IL-8表達水平也顯著下降，聯合用藥組下降幅度更為顯著，說明氫化可的松對SAP患者早期炎癥介質和細胞因子具有良好的抑制作用。CRP 、PCT是兩種針對臨床感染常用的檢測指標，對于疾病感染程度及預后具有一定的參考價值。TNF-α、IL-8是免疫反應中重要的炎癥因子，過量TNF-α可導致發熱，嚴重損害呼吸系統，甚至因呼吸循環衰竭而死亡。文獻[13]顯示，TNF-α表達異常與AP患者的肺部損傷密切相關。此外，TNF-α的聚集還能刺激內皮細胞，造成局部炎癥的爆發，引起組織損傷和凝血異常。IL-8作為中性粒細胞的趨化因子，可介導炎性細胞和因子的定向聚集，造成細胞損傷。糖皮質激素與受體結合后激活與炎癥相關的基因轉錄，引起IL-1、TNF-α、IL-8等炎癥因子的合成減少；還能增加脂皮素等蛋白質的合成，進而抑制對白三烯、前列腺素、血小板激活因子等脂質介質的合成，發揮強力有效的抗炎作用[14]。本研究還觀察到治療前兩組患者CD4+水平、CD4+/CD8+比值低于正常水平，考慮SAP患者免疫功能紊亂，存在感染風險。治療一周后，聯合用藥組CD4+水平、CD4+/CD8+比值趨于正常，單用SS組無顯著變化，提示小劑量清華可的松治療可顯著改善SAP患者免疫功能。

綜上所述，氫化可的松聯合SS治療SAP患者療效良好，改善臨床生化指標的同時降低CRP、降鈣素原水平，降低炎性介質和細胞因子濃度，調節免疫功能，緩解臨床癥狀，具有臨床應用價值。