多途徑患者自控鎮(zhèn)痛技術在晚期癌痛治療中的臨床效果觀察

陶 剛，呂 蘭，鐘長云，李 薇，鄭 茂，魏官鋒

(四川省綿陽市人民醫(yī)院麻醉科，四川 綿陽 621000)

癌癥晚期最主要的表現(xiàn)之一就是疼痛，據(jù)報道癌癥患者約60%～90%伴發(fā)傷害性神經(jīng)性及心因性等混合性疼痛，疼痛的存在嚴重影響了患者的生活質(zhì)量和病程轉(zhuǎn)歸[1，2]給患者帶來了身體上和精神上的痛苦和煩躁，因此有效的疼痛治療成為癌痛患者重要的研究內(nèi)容。理想的疼痛治療應是規(guī)律用藥，最佳給藥途徑為口服給藥，但在中度到重度的疼痛患者往往同時合并有不能進食或者嘔吐癥狀，口服藥物受到限制。本研究對比觀察持續(xù)性重度疼痛患者在醫(yī)務人員及時、連續(xù)、統(tǒng)一管理的基礎上，按需、自控管理三種模式鎮(zhèn)痛效果及安全性的對比觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2011年4月至2018年3月在我院已經(jīng)病理學組織學證實為惡性腫瘤，伴有腫瘤相關性持續(xù)性重度疼痛患者(VAS評分>7分)且既往已使用阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療，效果不佳的患者共120例。排除：嚴重器官功能衰竭；對麻醉藥物過敏、惡病質(zhì)、休克、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)患者。將其根據(jù)給藥途徑分為四組，S組、E組、V組、及N組各30例。各組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)倫理委員會批準。

表1 患者一般情況比較

1.2 方法采用電子自控泵 BCDB-R，300 ml由上海博創(chuàng)醫(yī)療設備有限公司提供。根據(jù)給藥途徑將其分為四組：N組對照組(患者拒絕鎮(zhèn)痛治療的)采用0.9%NS100 ml.輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min。S組皮下鎮(zhèn)痛組：自控泵皮下注入2%利多卡因(遂成藥業(yè)股份有限公司)400 mg+地佐辛(揚子江藥業(yè)集團有限公司)50 mg+托烷司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司)30 mg+舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司]200 μg +0.9%NS稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min；E組硬膜外鎮(zhèn)痛組：0.125%羅哌卡因(嘉博制藥)+0.0002%芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)共100 ml。鎖時20 min，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min；V組靜脈鎮(zhèn)痛組：舒芬太尼200 μg+地佐辛10 mg+托烷司瓊9 mg+0.9%NS稀釋至100 ml，輸注速度2 ml/h，自控20 min，每次2 ml，鎖時20 min。

1.3 觀察指標①VAS評分：記錄患者鎮(zhèn)痛開始(T0)第2小時(T1)、第6小時(T2)、12小時(T3)、24小時(T4)、48小時(T5)、72小時(T6)VAS評分；②各組72小時內(nèi)呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留以及嗜睡不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析。計量資料結(jié)果采用均數(shù)±標準差表示，對比應用采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，組間比較采用SNK法進行；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組VAS評分比較鎮(zhèn)痛實施后，T1～T6各時間點S組、E組與V組間VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。S組、E組、V組鎮(zhèn)痛實施后T1～T6各時間點VAS評分均低于N組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.2 各組不良事件發(fā)生率比較V組呼吸抑制、惡心嘔吐及嗜睡等不良事件發(fā)生例數(shù)高于其他三組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。E組尿潴留高于其他組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。其余組間比較，差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表2 各組VAS評分比較 (分)

表3 各組不良反應比較(n)

3 討論

癌癥疼痛嚴重影響癌癥患者的生活質(zhì)量，據(jù)WHO統(tǒng)計，目前全世界癌癥患者中30%～50%伴有不同程度的疼痛，我國最近調(diào)查表明，癌痛比例51%～61.6%，晚期惡性腫瘤患者高達70%，控制癌痛極其重要，WHO將癌癥疼痛及其他癥狀控制列為WHO癌癥綜合控制規(guī)劃四項重點項目之一。

按照癌性鎮(zhèn)痛三階梯原則，藥物是癌性疼痛治療的主要方法，理想的治療癌性疼痛藥物應能及時、按需、連續(xù)、有效給藥。應用PCA技術，經(jīng)醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛程度以及自身情況，預先設置藥物劑量，再由患者自我管理，可持續(xù)的保持最低有效血藥濃度患者，本人或者家屬按需追加至最佳鎮(zhèn)痛效果，而不至出現(xiàn)過量中毒。

本研究分析我院行癌癥鎮(zhèn)痛治療的患者，回顧性分析各種給藥途徑鎮(zhèn)痛效果，觀察72小時7個時間點的VAS評分，結(jié)果顯示各種途徑鎮(zhèn)痛均有良好的鎮(zhèn)痛效果，且能給予穩(wěn)定的血藥濃度，維持較長時間，糾正了間斷給藥的藥物濃度波動。且各時間點副作用結(jié)果觀察顯示患者血流動力學穩(wěn)定，最大限度的避免了鎮(zhèn)痛藥物的副作用，且能同時滿足患者的自行控制需求及給藥方式需求，滿足了對疼痛治療的個體化要求，對患者自控時間鎖定，限制了患者自控的濫用，安全可靠，患者皮下自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled subcutaneous analgesia，PCSA)指皮下留置針途徑給藥，操作簡單，安全性高，對患者日常生活影響輕微，使用過程家庭護理方便，穿刺部位廣泛，適用于社區(qū)及家庭鎮(zhèn)痛患者。患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)指鎮(zhèn)痛藥恒速進入靜脈直接作用于中樞受體起效，幾分鐘后能發(fā)揮最大藥效。其優(yōu)勢在于靜脈自控輸液的同時鎮(zhèn)痛治療完成[3]，操作方便，但是對于外周血管條件差的患者，需建立中心靜脈。且在前期有明顯的呼吸抑制[4]，長期使用也會產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。因此應先行個體化滴定，以確定適應的最低有效維持劑量，適用于住院治療患者。患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛，硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切，但在臨床治療過程中對技術操作要求較高，且長期留置導管有椎管內(nèi)感染風險存在，作用部位相對局限，適用于下腹部及下肢疼痛的住院治療患者。鎮(zhèn)痛藥物我們的選擇是舒芬太尼，其起效快[5]，能有效降低疼痛引起的應激反應，具有良好的血流動力學穩(wěn)定性等優(yōu)勢，目前越來越多的應用于癌性疼痛的治療，且在臨床治療中，多以PCA方式，在恒速的背景輸注下，如果患者仍感疼痛，可通過按壓自控鍵，給予一定鎮(zhèn)痛劑量，滿足個體化需要，尤適用頑固性或難治性癌性疼痛，同時還可用以治療爆發(fā)痛[6]，適用于有專業(yè)麻醉醫(yī)生實施操作的住院患者。

本研究觀察S組、E組、V組與N組對照分析，患者根據(jù)需求自控鎮(zhèn)痛有良好的鎮(zhèn)痛效果，不良反應小，生命體征平穩(wěn)，能參與日常活動，精神食欲睡眠質(zhì)量均有一定程度改善，S組、E組患者呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留、嗜睡等不良反應發(fā)生率極低，E組相比V組尿潴留發(fā)生率較高，而V組給藥靈活，起效快，操作簡單，實用度廣，但不良反應較之其他有所增高，在醫(yī)師用藥調(diào)控及密切監(jiān)測及患者和家屬的良好配合下都能及時發(fā)現(xiàn)并得以控制改善，得到患者及家屬的高度滿意。所以多途徑PCA技術鎮(zhèn)痛應用于不同需求的晚期癌痛患者，值得推廣。