前外側與后外側入路小切口髖關節置換術對創傷性股骨頸骨折患者疼痛、髖關節恢復的影響分析

趙發云，唐維才，蘇萬富

(四川省涼山彝族自治州中西醫結合醫院骨科，四川 西昌 615000)

創傷性股骨頸骨折為骨科常見創傷性疾病，其發病與骨質疏松、髖周圍肌群退變等因素也相關，好發于老年人群，患者常伴股骨頭缺血壞死、骨不連等并發癥，疼痛劇烈[1]。髖關節置換術為創傷性股骨頸骨折的主要治療手段，能避免患者長時間臥床，二次手術發生率低，療效顯著[2]。傳統髖關節置換術需20～30 cm切口，術中暴露面積大、出血量大，術后恢復慢，隨著微創理念的深入人心及微創技術的飛速發展，小切口髖關節置換術也在臨床普及[3]。目前，前外側與后外側入路均為小切口髖關節置換術的常用入路方式，前外側入路能更好顯露髖臼，后外側入路則能更好處理股骨，兩種入路均有其各自優勢[4]。本研究就兩種入路小切口髖關節置換術對創傷性股骨頸骨折的療效進行分析，為臨床治療提供指導意見。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2019年6月我院84例行髖關節置換術治療的創傷性股骨頸骨折患者，納入標準：①經外傷史及影像學檢查確診為初次、新鮮股骨頸骨折；②股骨頸骨折Garden分型Ⅲ～Ⅳ型；③體質量指數(BMI)≤30 kg/m2；④髖關節解剖無明顯異常且初次行髖關節置換術；⑤臨床資料完整。排除標準：①合并凝血功能障礙、全身急性感染、免疫系統疾病；②痛覺過敏、溝通障礙；③伴肝、腎等重要器官功能不全；④既往精神神經系統疾病；⑤既往肢體運動功能障礙。其中經前外側入路小切口手術者45例(前外側組)，經后外側入路小切口手術者39例(后外側組)。前外側組男28例，女17例；年齡55～75歲[(66.92±6.96)歲]；BMI 18.1～28.3 kg/m2[(24.59±3.02)kg/m2]；受傷至就診時間2～34 h[(19.82±6.11)h]；Garden分型Ⅲ型30例，Ⅳ型15例；致傷原因為高墜11例，碰撞10例，交通事故24例；合并冠心病4例，高血壓5例，糖尿病4例，高脂血癥3例。后外側組男26例，女13例；年齡54～73歲[(66.31±6.54)歲]；BMI 18.1～27.8 kg/m2[(24.29±2.99)kg/m2]；受傷至就診時間2～32 h[(18.93±6.04)h]；Garden分型Ⅲ型28例，Ⅳ型11例；致傷原因為高墜8例，碰撞9例，交通事故22例；合并冠心病2例，高血壓6例，糖尿病3例，高脂血癥2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法前外側組采用前外側入路小切口手術，取健側臥位，采用連續硬膜外+靜脈全麻，利用支架將骨盆固定于手術床，使身體縱軸與手術床呈90°，對突起的骨性部位使用軟墊墊壓、保護；以大粗隆尖部為中心，將切口逐步向臀中肌方向及股骨軸線延伸，切開、分離闊筋膜張肌；經闊筋膜張肌及臀中肌間隙進入，暴露股外側肌、臀中肌，在大轉子近端前方拉開臀中肌肌腱，并顯露關節囊，外旋髖關節，使關節囊緊張，分離關節囊前緣，以方便顯露股骨頸；沿髖臼前緣切開關節囊，充分顯露股骨頭、髖臼上緣、股骨頸，修整股骨頸截骨殘端，放置合適的髖臼、股骨假體，完成關節假體置換，確認髖關節活動度及穩定性，術區放置1根引流管，關閉切口。

后外側組采用后外側入路小切口手術，以髂骨后外部外側緣與骶棘肌交會點作為骨盆高點，將該點后方2 cm處記為第二點，該點指向大粗隆頂點的中心方向畫直線，并標記大粗隆最近點，作一斜切口；分離、切開筋膜，分離臀大肌，沿臀大肌肌纖維方向切開臀大肌，顯露梨狀肌窩及外旋肌群，結扎旋股內動脈分支，切斷外旋肌群，切開關節囊，行髖臼及股骨端處理，選擇合適的髖臼、股骨假體，完成關節假體置換，確認髖關節活動度及穩定性，術區放置1根引流管，關閉切口。

1.3 觀察指標①手術相關指標。②術后并發癥發生情況。③術前及術后1、12周疼痛程度：采用目測類比評分法(VAS)[5]評估，總分0～10分，分數越高，疼痛越嚴重。④術前及術后1、12周骨代謝指標：采用酶聯免疫分析法(試劑盒由北京北方生物技術研究所生產)檢測血清I型前膠原氨基前肽(PINP)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PICP)、β膠原降解產物(β-CTx)水平。⑤術前及術后6、12、24周髖關節功能：采用髖關節Harris功能評分(HHS)[6]評估，量表總分0～100分，分數越高，髖關節功能越好。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較前外側組切口長度、術中出血量、術后引流量及住院時間均低于后外側組，手術時間高于后外側組(P<0.05)，見表1。

2.2 兩組術后并發癥發生情況比較兩組術后并發癥發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組手術前后疼痛程度比較兩組手術前后VAS評分比較，術前>術后1周>術后12周，且術后1周時，前外側組VAS評分低于后外側組(P<0.05)；兩組術后12周時VAS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者手術相關指標比較

表2 兩組患者術后并發癥發生情況比較 [n(%)]

表3 兩組手術前后VAS評分比較 (分)

2.4 兩組手術前后骨代謝指標兩組手術前后血清PINP、PICP比較，均為術前<術后12周<術后1周，且術后1周時，前外側組血清PINP、PICP高于后外側組(P<0.05)；兩組手術前后血清β-CTx比較，術前>術后12周>術后1周，且術后1周時，前外側組血清β-CTx低于后外側組(P<0.05)；術后12周時，兩組血清PINP、PICP、β-CTx比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術前后血清PINP、PICP、β-CTx比較

2.5 兩組手術前后髖關節功能比較兩組手術前后HHS評分比較，術前<術后6周<12周<24周，且術后6周時，前外側組HHS評分高于后外側組(P<0.05)；術后12、24周時，兩組HHS評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組手術前后HHS評分比較 (分)

3 討論

小切口髖關節置換術是近年臨床關注的重點，手術切口長度一般在10 cm以內，術中操作損傷的肌群少，術后髖關節穩定性好，術后恢復較快，也使股骨頸骨折患者預后得到改善[7]。而髖關節作為多軸性關節，可完成旋轉、外展等運動，但股骨頭深嵌于髖臼內，髖臼周邊還有關節軟骨包繞，因此，髖關節置換術中牽涉肌肉及組織復雜，也使手術入路的選擇存在爭議[8]。髖關節位置較為表淺，前外側入路所經肌肉組織較少，在分離臀中肌后，即可顯露髖臼，在暴露髖臼中具有一定優勢[9]。后外側入路在處理髖臼時較為困難，但只需在股骨頸下方置入抬升拉鉤即可臺離股骨端，對股骨端的處理較前外側方便[10]。兩種入路各具優缺點。何種入路安全性更高、術后恢復更快，也是本研究的重點內容。

本研究結果顯示，前外側組切口長度、術中出血量均低于后外側組。考慮該結果與髖關節解剖結構較淺表，前外側入路可在較小切口的條件下顯露髖臼[11]；后外側入路以大粗隆尖部后2 cm為中心完成臀大肌分離，而臀大肌血供豐富，分離時出血量較大，使該入路術中出血量較大有關[12]。但前外側組手術時間高于后外側組。分析其原因可能與前外側入路在小切口內完成股骨端處理，對手術技巧要求較高，耗時較長有關[13]。然而，本研究對兩組術后恢復情況進行評估，發現前外側組術后引流量及住院時間均低于后外側組。提示，前外側入路手術損傷較小，患者術后恢復更快。

另外，疼痛也是影響關節置換術術后恢復的重要因素之一，疼痛嚴重者不僅炎性及應激反應更為強烈，延緩切口愈合，強烈的疼痛也限制患者術后功能訓練，造成髖關節功能恢復減慢[14]。本研究中，兩組疼痛(VAS評分)均隨術后時間的延長而降低，術后早期(術后1周)前外側組疼痛較后外側組輕，但術后12周時，兩組疼痛程度相當。提示，前外側入路可減輕術后早期疼痛，但后期2種入路恢復情況相當。推測該結果由以下因素引起：后外側入路手術切口及術中出血量較大，軟組織損傷較多，使術后早期疼痛較嚴重，兩種入路小切口髖關節置換術均具有較好療效，術后遠期恢復情況均良好，而在術后遠期疼痛程度相當。

此外，兩組骨代謝情況顯示，兩組手術前后血清PINP、PICP比較，均為術前<術后12周<術后1周，血清β-CTx比較，術前>術后12周>術后1周，且術后1周時，前外側組血清PINP、PICP高于后外側組，血清β-CTx低于后外側組。其中，PINP、PICP與成骨活動情況有關，能反映骨形成代謝狀況；β-CTx則能反映破骨細胞活性及骨吸收速率。則上述結果也提示，前外側入路術后早期骨代謝情況優于后外側入路，而在術后晚期2種入路術式骨代謝情況相當。究其原因可能與前外側入路術后早期疼痛較輕、早期恢復快，患者可盡快活動，避免長期臥床引起的骨愈合延遲，而在術后早期改善患者骨代謝有關。不僅如此，兩組HHS評分均隨術后時間的延長而升高，術后6周時，前外側組HHS評分高于后外側組；術后12、24周時，兩組HHS評分比較，差異無統計學意義。表明前外側入路術后早期髖關節功能恢復情況優于后外側入路，但12周后與后外側入路相當。也進一步證實，前外側入路術后早期恢復情況優于后外側入路。

綜上所述，前外側入路在術后早期恢復方面優于后外側入路，但兩種入路對創傷性股骨頸骨折患者髖關節功能均有良好改善效果，遠期隨訪情況均較好。