肝膽外科手術(shù)后膽漏問題

李地金

膽漏指的是膽汁通過非常規(guī)的方式流出膽管（我覺得應(yīng)改為：流入腹腔或體表外，流出膽管，不夠準(zhǔn)確，進(jìn)入十二指腸也是流出膽管），是肝膽外科手術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)大量臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，肝膽微創(chuàng)手術(shù)后合并癥發(fā)病率大約為1%，其中膽管損傷率和膽漏率較高，分別占到了0.2%和0.15%的比例。膽漏問題時(shí)常困擾著患者（是否更改為：時(shí)常困擾著外科醫(yī)生），也致使肝膽手術(shù)的難度增加，風(fēng)險(xiǎn)加大，那么我們?cè)撊绾慰创文懲饪剖中g(shù)后的膽漏問題呢？

什么原因引發(fā)膽漏？

膽漏有可能因?yàn)獒t(yī)師操作不當(dāng)，發(fā)生在肝膽手術(shù)期間，一般能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，妥善處理一般不會(huì)有太大的問題。也有可能在術(shù)后3-5天發(fā)生，患者因感到不適，腹部疼痛難忍并伴隨著發(fā)熱的情況，到醫(yī)院檢查才被發(fā)現(xiàn)，會(huì)給患者帶來更大的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。那么是什么原因?qū)е铝四懧┠兀恳话惆ㄒ韵聨c(diǎn)：第一：膽道誤損傷，手術(shù)野嚴(yán)重粘連或解剖變異等，容易引發(fā)膽道誤損傷，第二：肝膽手術(shù)后發(fā)生一系列的感染等癥狀，導(dǎo)致膽道水腫、受損，膽汁異常流出。第三：肝膽手術(shù)往往需要醫(yī)師豐富的經(jīng)驗(yàn)，高超的醫(yī)術(shù)，如果主治醫(yī)師操作不夠熟練，互相之間的配合不夠嚴(yán)密，也容易導(dǎo)致膽汁異常流出。此外，如果手術(shù)中沒有細(xì)心觀察，部分膽管殘端，迷走膽管斷端等未能妥善結(jié)扎或縫扎或結(jié)扎釘夾閉或結(jié)扎釘脫落等，也容易在術(shù)后引發(fā)膽漏。第四：患者自身免疫能力不足。手術(shù)后因?yàn)榛颊叩牟∏笆贰⒎眉に厮帯I(yíng)養(yǎng)不良、過度勞累等，術(shù)中安置引流的T管，術(shù)后未能在正常時(shí)間內(nèi)形成完整竇道，到了拔除T管時(shí)，引發(fā)膽漏。

如何預(yù)防膽漏？

在手術(shù)的前、中、后我們都要積極地預(yù)防膽漏問題，整個(gè)過程中都不能粗心大意，做到相輔相成，嚴(yán)密配合，一但出現(xiàn)膽漏的癥狀，及時(shí)快速地處理，避免發(fā)生不可挽回的傷害。做好預(yù)防工作，可以為我們搶奪先機(jī)，爭(zhēng)取更多的治療時(shí)間，因此我們要做到：

（1）術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，反復(fù)確定發(fā)病的區(qū)域，仔細(xì)詢問患者發(fā)生梗阻的原因，盡可能找出發(fā)病的原因，了解更多的細(xì)節(jié)，手術(shù)中才能做到快、準(zhǔn)、狠，不誤傷。

（2）術(shù)前詳細(xì)了解患者的身體狀況。患者年齡的大小，身體素質(zhì)的強(qiáng)弱，有無糖尿病、貧血等的前病史，是否取得有效控制？有無服用抗生類藥物？有無飲酒？是否在經(jīng)期、孕期？等等，這些因素都制約著手術(shù)。醫(yī)師需要根據(jù)患者不同的身體狀況，制定針對(duì)性的治療方案，確定最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。

（3）手術(shù)無大小，不能因?yàn)槌Ｒ姷母文懯中g(shù)就放松警惕，粗心大意。在手術(shù)中不放過任何一根切斷的管道，認(rèn)真仔細(xì)地將其結(jié)扎完好，牢固，不為膽漏埋下定時(shí)炸彈。

（4）手術(shù)中發(fā)現(xiàn)患者膽囊三角粘連或者腫脹比較嚴(yán)重，解剖辨認(rèn)困難時(shí)，可以先穿刺引流，利用逆行和順行的手法試探將三管一壺分辨清楚。也可以使用膽道造影技術(shù)輔助治療，如果有必要，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)，改用開腹手術(shù)治療。

肝膽的作用

（5）手術(shù)完成后，使用生理鹽水清洗傷口，觀察是否有黃色的膽汁滲出。如果觀察得不是很明顯，也可以借助潔凈的紗布覆蓋在創(chuàng)口，3-5分鐘后取下看其是否有黃色的膽汁。還可以借助膽道造影等技術(shù)，觀測(cè)是否有膽漏現(xiàn)象。如果有，應(yīng)該及時(shí)加以處理，避免患者遭受二次手術(shù)的痛苦。

如何處理膽漏？

在肝膽手術(shù)中，常常是因?yàn)槟懣偣苁艿揭馔獾膿p傷或者毛細(xì)膽管出現(xiàn)破裂等情況引起的，在一般受傷較輕情況下，只要患者積極配合醫(yī)師的治療，使用T管等手段引流，在自身強(qiáng)大的免疫力之下可以自動(dòng)恢復(fù)。如果出現(xiàn)了腹痛、發(fā)燒等癥狀，說明膽漏的情況并沒有好轉(zhuǎn)，正在進(jìn)一步的惡化，患者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院接受治療。一般情況下，醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者的具體情況，采用以下2種治療方案：

（1）行鼻膽管引流術(shù)。使用該方法應(yīng)對(duì)病情較輕的患者，療效非常顯著，再加上其留下的創(chuàng)傷小，不會(huì)過多傷到患者身體，廣受醫(yī)者的青睞。患者應(yīng)在術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，適當(dāng)鍛煉，提高自身的免疫能力。事后應(yīng)該及時(shí)復(fù)檢，注意監(jiān)測(cè)病情的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)，多加護(hù)理，早日康復(fù)。

（2）再次手術(shù)。膽漏問題不可怕，越拖問題就越大。大部分患者發(fā)現(xiàn)了膽漏，卻沒有及時(shí)將準(zhǔn)確的信息反饋給醫(yī)生，認(rèn)為自己忍一忍就過去了，這種想法非常不可取。往往會(huì)導(dǎo)致病情延誤，加大醫(yī)師的治療難度，嚴(yán)重甚至?xí)＜暗阶约旱纳踩?/p>

綜上所述，醫(yī)師應(yīng)該進(jìn)一步提高自己的專業(yè)素養(yǎng)，不能過于偏執(zhí)和自信，應(yīng)該本著嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的態(tài)度，術(shù)前和肝膽患者多交流，針對(duì)不同個(gè)體做好不同的手術(shù)方案。術(shù)中仔細(xì)區(qū)分膽管避免誤傷，妥善處理手術(shù)中的突發(fā)情況。術(shù)后注意跟蹤患者的恢復(fù)情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。患者發(fā)現(xiàn)膽漏情況，不要驚慌，盡快聯(lián)系醫(yī)生，積極配合治療，避免傷情貽誤。