正念減壓法對(duì)宮頸癌同步放化療患者負(fù)性情緒及癌因性疲乏的影響

林 穎 嚴(yán)明芳 任 密

福建省腫瘤醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科腫瘤科，福建福州 350014

宮頸癌是全世界女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。隨著HPV 疫苗的接種和早期篩查的普及，發(fā)達(dá)國(guó)家宮頸癌患者的發(fā)病率和死亡率已開(kāi)始下降。然而，在發(fā)展中國(guó)家，由于早期篩查欠缺，宮頸癌發(fā)現(xiàn)時(shí)往往處于進(jìn)展期[1]。以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的同步放化療是局部晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。宮頸癌患者承受巨大心理負(fù)擔(dān)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁、睡眠障礙、癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）等心理問(wèn)題[3]。這些心理問(wèn)題不僅降低了患者的生活質(zhì)量，也影響了患者抗腫瘤治療的依從性，如何進(jìn)行有效的干預(yù)成為醫(yī)護(hù)人員的工作重心。正念減壓法（mindfulness-based stress reduction，MBSR）是指以正念冥想為基礎(chǔ)，將非評(píng)判性的接受當(dāng)下作為核心思想[4]。先前研究表明，正念減壓法可減輕乳腺癌化療患者的癌因性疲乏、保持心理健康及改善睡眠質(zhì)量[5]。本文旨在評(píng)估正念減壓法在宮頸癌同步放化療患者的效果研究，為臨床護(hù)理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年8 月～2019 年11 月我院診治的114 例宮頸癌同步放化療患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，每組各57 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理明確為宮頸癌且同步放化療；（2）預(yù)計(jì)生存期超過(guò)6 個(gè)月；（3）神志清楚，能獨(dú)立完成各項(xiàng)調(diào)查問(wèn)卷表；（4）患者對(duì)本研究知情并自愿參與本研究；（5）配合良好，溝通正常，隨訪可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位腫瘤；（2）中途中止放化療；（3）既往有焦慮、抑郁等心理問(wèn)題；（4）出現(xiàn)嚴(yán)重心、腎、肺等嚴(yán)重器質(zhì)性病變。

1.2 干預(yù)方式

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，具體包括以下內(nèi)容。（1）入院時(shí)：提供舒適、整潔的環(huán)境，對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，緩解患者緊張心理。（2）心理護(hù)理：入院1d 內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行心理狀態(tài)評(píng)估，對(duì)消極情緒患者進(jìn)行心理輔導(dǎo)，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行治療。（3）飲食指導(dǎo)：囑患者進(jìn)食高蛋白、高纖維、低鹽、低脂飲食，多飲水，忌油膩、辛辣刺激食物。（4）陰道清洗：放化療期間腫瘤細(xì)胞凋亡壞死后經(jīng)陰道排出，予以0.2%碘仿消毒液沖洗1 次/d，當(dāng)排出量多時(shí)，則沖洗2 次/d。沖洗時(shí)動(dòng)作輕柔、注意無(wú)菌操作。（5）皮膚護(hù)理：避免照射野畫(huà)線模糊，放療區(qū)皮膚出現(xiàn)瘙癢不適，外涂滑石粉，切勿抓撓。

研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加用正念減壓法護(hù)理措施，具體措施包括：（1）成立干預(yù)小組，由3 名護(hù)師及1 名醫(yī)師組成，所有成員均取得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資質(zhì)，并統(tǒng)一進(jìn)行培訓(xùn)，掌握正念減壓法的具體措施。（2）入院時(shí)，對(duì)研究組的患者發(fā)放正念減壓法的宣傳手冊(cè)，介紹正念減壓法的作用及措施。（3）建立微信公眾號(hào)，以圖片、視頻的形式介紹宮頸癌、放化療及正念減壓法的相關(guān)知識(shí)。添加微信好友，督促患者按照計(jì)劃進(jìn)行正念減壓。（4）每周一下午于我科活動(dòng)室統(tǒng)一進(jìn)行集體訓(xùn)練，2h/ 次，1 次/ 周，共8 周。訓(xùn)練內(nèi)容包括患者間相互交流，提出自我練習(xí)過(guò)程中遇到的問(wèn)題；傳授正念減壓的新內(nèi)容并進(jìn)行練習(xí)。非集中練習(xí)期間，患者自我練習(xí)40 ～50min/d。（5）正念減壓法內(nèi)容如下。①靜坐冥想：像個(gè)旁觀者一樣，注意自身軀體的感受，內(nèi)心的想法，順其自然地感知周?chē)氖挛铩＂谏眢w掃描：在安靜的環(huán)境中，患者靜臥，閉上雙眼，將注意力集中在左腳腳趾上，逐漸上升到頭部。當(dāng)出現(xiàn)妄想、不良情緒時(shí)，只是察覺(jué)，不帶任何情緒的評(píng)判，并將注意力回到身體上。③正念呼吸：觀察呼吸時(shí)腹部的起伏或空氣進(jìn)出鼻尖時(shí)的感覺(jué)。當(dāng)出現(xiàn)妄想時(shí)，做法同身體掃描。④冥想瑜伽：將瑜伽與正念相結(jié)合，患者行瑜伽練習(xí)中不追求動(dòng)作的優(yōu)美，注重軀體的感受和體驗(yàn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

使用抑郁自評(píng)量表（depression self-rating scale，SDS）和焦慮自評(píng)量表（anxiety self-rating scale，SAS）對(duì)抑郁和焦慮進(jìn)行評(píng)分。SDS 標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為53 分，正常為＜53 分；抑郁狀態(tài)為≥53 分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分＜50 分為正常；焦慮狀態(tài)為≥50 分[5]。

采用Piper 疲乏修訂量表（piper fatigue scalerevised，PFS-R）進(jìn)行評(píng)估癌因性疲乏，該量表分為情感、行為/ 嚴(yán)重程度、感知及認(rèn)知/ 情緒4 個(gè)維度。總量表及各維度評(píng)分為所含條目總分值和除以條目數(shù)，所得分值在0 ～10 分，得分越高，疲乏程度越嚴(yán)重。當(dāng)總分≥4 分定義為出現(xiàn)癌因性疲乏[7]。

在放化療的前1d（即干預(yù)前）和干預(yù)8 周后對(duì)患者的焦慮、抑郁及癌因性疲乏進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（± s）表示，獨(dú)立樣本采用t 檢驗(yàn)，兩組前后得分比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（ %）] 表示，采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者人口學(xué)指標(biāo)及臨床病理特征比較

兩組患者的年齡、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、職業(yè)狀況、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、月收入、首次入院血清清蛋白、血紅蛋白及臨床分期、病理類(lèi)型、腫瘤大小、后裝方式、放療方式、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、病理分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般人口學(xué)指標(biāo)及臨床病理特征比較

2.2 兩組患者干預(yù)前后焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、癌因性疲乏比較

干預(yù)前，兩組患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、癌因性疲乏比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。干預(yù)后兩組患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、癌因性疲乏均高于干預(yù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。干預(yù)8 周后，研究組的焦慮、抑郁及癌因性疲乏低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

宮頸癌在女性惡性腫瘤中位列第二位，也是全世界婦女死亡的主要原因之一。大多數(shù)宮頸癌病例發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家，近50%的病例發(fā)現(xiàn)時(shí)為局部晚期，放化療是該類(lèi)癌癥最常用的治療方法[8]。順鉑是治療宮頸癌最有效的細(xì)胞毒劑，化療增強(qiáng)了放療的效果，但放化療聯(lián)合使用增加了中毒的風(fēng)險(xiǎn)，也給患者的身心帶來(lái)雙重打擊。

癌因性疲乏是癌癥患者最常見(jiàn)和最痛苦的癥狀之一，有50%～90%的癌癥患者經(jīng)歷過(guò)癌因性疲乏。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（national comprehensive cancer network，NCCN）將癌因性疲乏定義為與癌癥或癌癥治療相關(guān)令人痛苦的、持續(xù)的、主觀的疲勞感，與最近的活動(dòng)不成比例，并干擾了正常的生活[9]。由于對(duì)惡性腫瘤的恐懼、宮頸癌的癥狀（比如陰道出血、疼痛），使患者承受巨大心理負(fù)擔(dān)，臨床上高達(dá)50%的癌癥患者存在精神問(wèn)題，遠(yuǎn)高于正常人群[10]。由于治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、化療的副作用（惡心、嘔吐、周?chē)窠?jīng)病變、骨髓抑制）、放療的副作用（放射性皮膚炎、膀胱炎、直腸炎），導(dǎo)致本研究中干預(yù)后兩組患者的焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)、癌因性疲乏總分及各維度得分均高于干預(yù)前水平。

最近一項(xiàng)將29 項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，正念減壓法可以對(duì)癌癥患者的焦慮、抑郁、心理恐懼、癌因性疲乏、睡眠障礙和疼痛產(chǎn)生積極作用[11]。另一項(xiàng)薈萃分析也表明正念減壓法可改善患者的焦慮及抑郁癥狀[12]。然而，大部分研究集中在骨肉瘤、甲狀腺癌、肺癌[13-15]，對(duì)宮頸癌患者的研究較少。

本研究中，正念減壓法可有效緩解宮頸癌同步放化療患者的焦慮、抑郁及癌因性疲乏。正念減壓法是由麻省大學(xué)卡巴金教授提出的，是指全身心關(guān)注于當(dāng)下，以一種不作任何評(píng)判的姿態(tài)來(lái)感知當(dāng)下境況。包含兩方面內(nèi)容：（1）專(zhuān)注于此時(shí)此刻所處的環(huán)境及生活狀態(tài)，而非回憶往事或暢想未來(lái)，提高自我的注意力。（2） 不是要患者逃避內(nèi)心的感受，轉(zhuǎn)移注意力，而是要覺(jué)察，并且不做任何判斷、接受當(dāng)下體驗(yàn)。

表2 兩組患者干預(yù)前后的癌因性疲乏、焦慮狀態(tài)、抑郁狀態(tài)比較[n（%）]

正念減壓法的作用機(jī)制尚未完全明確，目前原因分成生理層面和社會(huì)層面。在生理層面上，腦前額葉是神經(jīng)活動(dòng)的最主要場(chǎng)所，積極情感均位于腦前額葉，正念減壓可加強(qiáng)腦前額葉的活動(dòng)，提高興奮性，以更平和的態(tài)度應(yīng)對(duì)腫瘤[16]。同時(shí)，腦島、海馬體和扣帶皮質(zhì)與人體的感知、記憶、情緒調(diào)節(jié)有關(guān)，長(zhǎng)期的冥想也使其結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生積極改變[17]。在社會(huì)心理層面上，人的思維、認(rèn)知會(huì)對(duì)人的情緒產(chǎn)生重要的影響。正念減壓法為自身的身心健康培育正念，在靜坐的冥想中可促使人們更平靜的面對(duì)、坦然的接受疾病，積極樂(lè)觀的心態(tài)面對(duì)放化療的不良反應(yīng)，使身心得以放松，從而調(diào)整認(rèn)知偏差、情緒及心理狀態(tài)。

總之，宮頸癌同步放化療患者的心理健康需要得到臨床工作人員的重視，正念減壓法簡(jiǎn)單有效、不受場(chǎng)地限制，為醫(yī)護(hù)人員的干預(yù)提供有效的解決方案。