1例高滲性昏迷合并腦梗死患者的護理分析

沈佳佩

（江蘇省啟東市中醫院，江蘇 啟東 226200）

近幾年來，糖尿病、腦血管病發病率日益升高。腦梗死后合并高滲性糖尿病昏迷有較高發生率，主要表現為高血糖、尿糖，較高血漿滲透壓，尿酮體陰性，容易使患者脫水而導致意識障礙，甚至發生循環衰竭等并發癥[1]。臨床除了精心搶救治療外，還應做好護理干預。本科2019年2月20日收治的1例78歲高滲性昏迷合并腦梗死患者，通過積極的治療與護理，取得良好的效果。

1 病例資料

患者朱某，78歲，已婚女性，江蘇啟東人，農民。因“反復口干多飲10年余，意識欠清8小時”于2019年02月20日收入本病區?；颊呷朐簳r，體格檢查：T：36.7℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：121/76 mmHg，測血糖：25.6 mmol/L。血氣分析：PH：7.43 mmHg，PCO2：37 mmHg，PO2：92 mmHg，HCO3：24.6 mmol/L。血常規檢查：WBC：15.93*109/L，HGC:168.00 g/L，PLT：117.0*109/L。尿糖呈強陽性，尿酮體呈陰性或者弱陽性。血清鈉156 mmol/L，血清鉀5.45 mmol/L，血尿素氮85 mg/d，肌酐5.45 mg/d。頭顱CT檢測，顯示兩側側腦室及基底節區腔梗。給予6 U胰島素皮下注射。病程中無肢體皮膚潰破、惡寒發熱、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、嘔吐等。入院時神志欠清，呼之不應，大小便失禁?；颊?0天前有出血性腦梗塞病史，右側肢體偏癱。有高血壓史10余年，最高血壓可達到170/100 mmHg，日常口服厄貝沙坦。既往有冠心病、房顫等病史數年，日常口服穩心顆粒及丹參滴丸。無肝炎、結核、手術、輸血及外傷史，無藥物及食物過敏史，無家族遺傳性病史。入院診斷為糖尿病高滲性昏迷合并腦死。

2 護理評估

神志欠清，發育正常，平車推入病房后，查體不合作，增加臨床治療及護理難度，可從病情觀察、急救護理、管道護理、飲食護理及功能鍛煉。

3 護理措施

3.1 病情觀察

高滲性糖尿病昏迷合并腦梗死患者的臨床癥狀極易被其他疾病相混淆，所以護理人員應密切觀察患者臨床癥狀及體征，若患者伴隨有意識障礙且皮膚干燥等脫水現象等，且不能采用原發病灶合理解釋意識障礙或者精神異常、癲癇發作等癥狀，護理人員協助患者配合臨床醫生的各項檢查。應做好專人護理，準備好搶救物品及藥品，保證呼吸道、胃管、尿管的通暢性，監測生命體征變化。

3.2 急救護理

首先，保證呼吸道通暢。用心電監護儀持續監護，并進行吸氧，3～5 L/min。將患者頭偏向一側，清理口腔內的分泌物。若出現呼吸道阻塞，給予氣管插管，若有必要需切開氣管，采用呼吸機輔助呼吸，將血氧飽和度維持在95%上，保證組織氧氣供應，降低腦損害[2]。其次，建立超過2條有效靜脈通道，對于休克、心功能不全者采用鎖骨下深靜脈穿刺置管，確保液體快速輸入。對中心靜脈壓進行測定，合理調整靜脈滴注量及速度。最后，以防血糖驟降。采用胰島素治療時，血糖保持在每小時3.6～6.1 mmol/h的速度勻速下降。每0.5～1小時對毛細血管、尿糖、酮體各監測1次，將血糖維持在6～9 mmol/L。

3.3 加強護理

首先，保證生命體征的穩定性。對于低血壓患者在補充血容量時，靜脈采用升壓藥，將血壓控制在90/100 mmHg，血氧飽和度維持在95%以上。對于發熱患者可頭戴冰帽，控制體溫，進一步降低腦耗氧量。其次，保證呼吸道通暢，預防肺部并發癥的發生。由于患者昏迷，采用呼吸機等侵入性的操作時，在高血糖條件下，患者細胞免疫能力降低，從而極易發生感染[3]。因此，除了動態監測節律、呼吸頻率、PH值等血氣分析外，還應常規給予藥物或者霧化吸入，定時清除口腔、鼻腔的分泌物，以免鼻飼時發生誤吸，加重肺部感染。再次，科學補液，以防發生心力衰竭及心律失常等并發癥。在補液時應選擇靜脈適量補液與胃腸內大量補液的結合方法，堅持先快后慢的原則。對于鼻飼溫開水時，需根據滲透壓、尿量合理調整輸入量及速度。根據患者病情合理使用利尿藥，監測血鈉變化，以免降低過快發生心衰等并發癥[4]。若患者正常進食時，可采用預混胰島素，使血糖空腹水平控制在7 mmol/L。最后，對大小便失禁患者，做到勤換洗，以免發生壓瘡。妥善固定引流管、尿管，注意全程無菌操作，定期更換引流袋、清洗尿道口，鍛煉患者的膀胱功能，當恢復排尿后，及時拔除導尿管，預防泌尿感染的發生[5]。對于留置鼻飼患者，做好口腔護理，以防口腔感染。

3.4 飲食護理

適宜清淡、細軟及容易消化吸收，可先從流質飲食開始，若無明顯不適現象，可過渡到半流食及普通食物。嚴禁煙酒。

3.5 功能鍛煉

早期康復有利于減輕肢體痙攣姿勢，并預防并發癥的出現。因此，昏迷患者可給予被動運動，待患者清醒后指導患者配合訓練。每日可行肌肉按摩，每一個關節的各方位被動運動3～4次，每次20分鐘，預防關節僵硬，預防深靜脈血栓。

4 討 論

本次1例高滲性糖尿病昏迷合并腦梗死患者經過臨床搶救及護理后，病情恢復而出院。對于此類患者在臨床護理中，應密切觀察病情，做好護理記錄，促進患者早日康復。