動態血糖連續監測對預防2型糖尿病患者住院期間發生低血糖的作用

吳曉娟，胡 文*，王小清，李 慶

（淮安市第二人民醫院、徐州醫科大學附屬淮安醫院，江蘇 淮安 223001）

糖尿病治療上仍以控制好血糖、延緩并發癥出現為主要目標，主要包括飲食、運動、健康教育、藥物、血糖監測等[1]。血糖監測貫穿于糖尿病治療的整個過程，糖尿病住院患者在治療過程中發生低血糖事件非常常見，患病率高達30%左右，使用胰島素強化治療的患者低血糖發生風險高達57%[2]，傳統的血糖監測在規定時間內進行指尖血糖檢測，低血糖的發生不易發現，尤其是夜間低血糖。

動態血糖連續監測系統(continuous glucose monitoring system,CGMS)是一種新型的微創血糖監測技術，每隔3分鐘自動記錄血糖一次，通過連續監測72 h，可精確繪制出每日血糖變化曲線，并能夠在曲線上標出飲食運動等事件，通過這張詳細、完整的血糖圖譜為臨床及時診斷和合理治療提供重要線索。我院內分泌科自2012年開始對部分住院2型糖尿病患者應用CGMS監測，取得良好治療監測效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年6月～2019年6月招募在徐州醫科大學附屬淮安醫院內分泌科住院符合入組條件的2型糖尿病病人50例。納入標準：(1)年齡≥18歲，明確診斷為2型糖尿病[3]。(2)具有患低血糖風險的潛在因素，有以下一種或多種低血糖危險因素，則認為患有低血糖的風險較高①門診胰島素使用＞0.6 u/Kg/天；②年齡≥67歲；③體重指數（BMI）≤27 kg/m2；③慢性腎病（血清肌酐＞2 mg/dl）；④既往有肝功能衰竭、活動性惡性腫瘤、充血性心力衰竭、腦血管意外或敗血癥病史等。(3)患者知情同意，能夠正常溝通、配合治療，愿意并自愿選擇其中一種方法(CGMS，TFPM)在住院期間完成全程血糖監測者。排除標準為：（1）1型糖尿病患者，妊娠糖尿病和其他特殊類型糖尿病；（2）糖尿病急性并發癥入院者(糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病高滲性昏迷)；（3）無上述低血糖潛在危險因素的2型糖尿病患者；（4）患者依從性差，拒絕配合血糖監測和治療者。

依據患者自愿選擇住院期間監測血糖的方式分為兩組，CGMS組（動態血糖連續監測組）28例，TFPM組（傳統定點血糖監測組）22例。兩組患者基線資料無差別。見表1。

1.2 研究方法

入院后所有納入研究者均每天用一次甘精胰島素皮下注射進行基礎胰島素治療，并在三餐前進行門冬胰島素治療。當患者血糖控制良好后降糖方案改為門冬胰島素30每日兩次皮下注射控制血糖直至出院。

表1 兩組患者基線資料比較

TFPM組采用空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前定點監測7點血糖；CGMS組患者佩戴動態血糖連續監測系統24小時實時監測患者血糖，每5分鐘記錄一個葡萄糖數值，最長可連續監測14天，通過傳感器實時了解到患者的血糖詳細變化信息。兩組根據血糖監測結果及時調整治療方案，使血糖趨于穩定。當患者血糖監測出現低血糖或有低血糖癥狀而檢測隨機血糖發現低血糖時時，迅速給予50%葡萄糖注射液50～100 ml糾正低血糖。

1.3 觀察指標

1.3.1 血糖控制情況

當所測空腹血糖＜7.8 mmoL/L，餐后2 h血糖＜10.0 mmol/L時，則為血糖控制良好。

1.3.2 低血糖定義、診斷和分級

依據美國糖尿病學會最新的診斷標準，當所測血糖水平≤3.9 mmol/L(70 mg/d1)即可診斷低血糖。對于低血糖的嚴重程度分級，可根據患者的相關臨床表現分為輕、中、 重度。輕度：患者出現自主神經癥狀（心悸、大汗、面色蒼白等），但可自行處理；中度：患者出現自主神經癥狀和神經性低血糖癥狀（頭暈、乏力、視物模糊等），但患者可自行處理；重度：血精濃度＜2.8 mmol/L(＜50 mg/d1，可出現意識喪失，需要其他人協助治療。

比較兩組患者在住院治療期間各組發生低血糖的例數，低血糖程度，平均發生低血糖的次數，住院時間，住院費用，血糖控制良好時間等，并進行統計分析。

1.4 統計分析

計量資料用x

±s表示。使用t檢驗和Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用Fisher確切概率法和卡方檢驗。以P＜0.05認為差異有統計學意義。采用SPSS 18.0。

2 結 果

納入符合標準病例50例，平均年齡為52.42±14.93歲，CGMS組28例(男/女，15/13)，TFPM組22例(男/女，13/9)。兩組患者在年齡、性別、糖尿病病程、入院時空腹血糖、糖化血紅蛋白及合并癥情況無統計學差異(P＞0.05)，詳見表1。

CGMS組發生低血糖例數為8例（28.6%），共發生15次低血糖，其中無癥狀低血糖4次，低血糖測得值平均為3.23±0.43 mmol/L。而在TFPM組有14例（63.6%）發生低血糖，共發生40次低血糖，其中2次為定點監測血糖時發現，而有38次為出現低血糖癥狀時隨機檢測血糖時發現，低血糖測得值平均為2.84±0.6mmol/L，其中1例患者出現低血糖昏迷，積極給予靜脈推注50%的葡萄糖20ml后逐漸蘇醒。在已發生低血糖患者中，低血糖嚴重程度兩組對比為：CGMS組vs TFPM組，輕度：63.6%vs 39.5%，中度：27.3%vs 18.4%，重度：9.1%vs 39.5%。在住院治療期間，CGMS組在發生低血糖比例、低血糖平均值及重度低血糖發生率均低于TFPM組(P＜0.05)，CGMS組患者即使發生低血糖亦以輕度為主，而TFPM組患者低血糖中發生重度者比例明顯升高，見表2。

表2 兩組患者住院治療期間低血糖發生情況

兩組患者住院治療期間血糖調控穩定時間CGMS組低于TFPM組(7.5±1.7天vs 9.2±1.7天,P＜0.05)。在平均住院時間及平均住院費用方面兩組對比結果為：CGMS組vs TFPM組，平均住院時間(11.0±2.7天vs 13.5±2.8天,P＜0.05),平均住院費用(9968.3±2583.3￥vs 10890.7±2066.5￥P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者住院治療期間其他相關指標對比（±s）

表3 兩組患者住院治療期間其他相關指標對比（±s）

變量 CGMS組（n=28） TFPM組（n=22） 統計值 P值血糖平穩時間（天） 7.5±1.7 9.2±1.7 -3.552 0.001住院時間（天） 11.0±2.7 13.5±2.8 -3.081 0.003總費用（萬） 9968.3±2583.3 10890.7±2066.5 1.995 0.178

3 討 論

胰島素強化治療的糖尿病患者在住院治療期間發生低血糖的概率高達57%，是在血糖調節過程中最常見的并發癥之一。低血糖發作往往起病急驟，有時無先兆癥狀，是以一系列交感神經興奮和大腦缺氧為主要特點的綜合征[4]，通常表現為出汗、心悸、顫抖、饑餓、面色蒼白等，甚至誘發心率失常、心機梗死、腦梗死或因意識模糊或昏迷造成意外摔傷、骨折等[5]。本試驗TFPM組中有1例患者因嚴重低血糖導致昏迷，經積極搶救后意識轉清。頻繁發作的低血糖會嚴重影響患者心理變化，表現為瀕死感、緊張、焦慮和抑郁等。嚴重的低血糖及其引發的昏迷、心腦血管意外可能會對患者造成致命的危險，因此對住院接受治療的糖尿病患者采取積極有效措施預防低血糖的發生十分必要。

糖尿病患者低血糖有時是由于患者出現低血糖癥狀被發現，另有一部分無癥狀低血糖患者是在定點監測血糖時被檢測到，因此仍有一部分糖尿病患者在住院治療期間發生低血糖因無明顯低血糖癥狀及傳統血糖監測方法不能夠實時監測而被忽略。本此研究中，TFPM組有63.6%的患者發生低血糖，而在CGMS組，因24小時連續動態監測血糖，在未發生低血糖但血糖數值提示有低血糖趨勢時及時給予減少胰島素劑量或必要時指導患者進食，極大減少了低血糖的發生比例及次數，避免不良事件發生。

傳統定點指尖血糖監測只能得到患者每天幾個固定時間點的瞬間血糖值，此血糖值易受飲食、運動、藥物、情緒波動等諸多因素影響，無法全面反映出患者的"血糖譜"，也難以發現無癥狀的高血糖和低血糖。如因患者依從性不好還很可能漏掉某一個或幾個時間點的血糖值，對指導藥物或胰島素調控血糖不利。以上因素均可導致患者在院治療期間發生低血糖及出現低血糖后不能被及時發現，進而可能引起一系列不良后果。而動態血糖連續監測系統(CGMS)彌補了TFPM法的缺陷，CGMS是通過助針器將發絲樣的金屬感受器植入人體組織間隙，可以24小時不間斷檢測血糖濃度，每隔3～5分鐘自動記錄血糖一次，它不僅可以監測到定點指尖血糖檢測無法發現的無癥狀低血糖、餐后血糖的峰值、高血糖/低血糖持續時間，進而為制訂合理的糖尿病飲食、藥物劑量選擇、判斷療效預后提供最科學的依據。還可以指導胰島素泵的合理分段、調節劑量，從而可以達到更精準的血糖調控和避免血糖值大幅度波動目的，使血糖控制趨于理想水平，有效預防或延緩并發癥的發生。

我們本次試驗研究亦發現CGMS組在低血糖發生例數比例、嚴重程度、平均發作次數均低于TFPM組。而對血糖調控及穩定性方面CGMS組亦優于TFPM組，CGMS組血糖調控穩定所需時間明顯低于TFPM組，并且CGMS組平均住院時間亦低于TFPM組，差異均具有統計學意義，這得益于CGMS系統對血糖的實時監測記錄和全面評估，從而更準確的調整治療方案。在治療費用方面，雖然CGMS費用高于TFPM，但由于CGMS組患者平均住院天數少于TFPM組，因此兩組在平均住院費用上無統計學差異。

當然，并非所有在院治療的2型糖尿病患者都需要CGMS系統監測血糖，通過本試驗研究，我們認為，對于2型糖尿病病史比較長、高齡、低體重指數、平時血糖控制不理想、合并有器官功能不全、尤其是伴有心腦血管危險因素者，其發生低血糖幾率較大，而一旦發生低血糖未及時發現或處理，極有可能造成嚴重后果，因此對于這類病人應用CGMS系統監測血糖是十分有必要的，通過實時血糖監測，在血糖有下降趨勢或下降的早期及時干預，可有效阻止因低血糖發生無法發現或延誤處理而引起的一系列不良結果。