“十四五”時期中國醫(yī)療保障制度的發(fā)展思路與重點任務

“十四五”中國醫(yī)療保障發(fā)展的現(xiàn)實基礎與制約因素

在“十三五”即將收官之際，我國需要立足現(xiàn)實基礎，堅持問題與目標雙導向，科學籌劃“十四五”期間的醫(yī)療保障發(fā)展規(guī)劃。

（一）“十三五”奠定的發(fā)展基礎

（1）出臺了全面深化醫(yī)療保障改革的頂層設計。2020年3月，我國正式發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（以下簡稱《意見》），明確提出兩個階段的目標任務，并從完善公平適度的待遇保障機制、健全穩(wěn)健可持續(xù)的籌資運行機制、建立管用高效的醫(yī)保支付機制、健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制、協(xié)同推進醫(yī)藥服務供給側(cè)改革、優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務、組織保障等七個方面系統(tǒng)地闡明了深化改革的具體目標任務與行動綱領，從而為醫(yī)療保障“十四五”規(guī)劃提供了基本依據(jù)。

（2）醫(yī)療保障管理體制從部門分割走向了集中統(tǒng)一。2018年5月，國務院機構(gòu)改革中組建國家醫(yī)保局統(tǒng)管全國的醫(yī)療保障事務及相關工作，實現(xiàn)了全國醫(yī)療保障事務集中統(tǒng)一監(jiān)管的目標，它構(gòu)成了“十四五”時期推動我國醫(yī)療保障制度改革全面走向深化，進而實現(xiàn)基本成熟、定型目標的組織基礎。

（3）相關改革與制度建設取得了重要進展。第一，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險制度整合。第二，明確取消居民醫(yī)保個人賬戶和推進職工醫(yī)保個人賬戶改革的取向。第三，醫(yī)保支付方式改革走向深化。目前，總額預算管理下的多元復合式付費框架基本形成，異地就醫(yī)直接結(jié)算系統(tǒng)得到了升級。第四，醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設已經(jīng)起步。2018年以來采取打擊騙保專項行動取得階段性成果，國務院將制定專門的醫(yī)保基金監(jiān)管條例，醫(yī)保制度運行監(jiān)管將從放任不管或無法監(jiān)管轉(zhuǎn)向依法有序的全方位、全流程監(jiān)管。第五，藥品專項談判制度與集中采購和使用機制初步建立。有效地發(fā)揮了以醫(yī)保制度推進“三醫(yī)”聯(lián)動的杠桿作用。

（4）醫(yī)保信息化、標準化建設取得全面進展。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息業(yè)務編碼平臺基本建立，為提升我國醫(yī)療保障治理能力，推進醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展提供了技術(shù)支撐。

（二）影響“十四五”時期醫(yī)療保障制度改革的主要因素

（1）醫(yī)療保障的制度性缺陷日益顯性化。其一，主體各方權(quán)責不清晰，導致基本醫(yī)療保險籌資責任日益失衡。以職工醫(yī)療保險為例，現(xiàn)行制度下的單位繳費率為6%、個人為2%，但實際上一些地區(qū)的單位繳費率更高（如上海為9.5%），單位繳費中還有30%劃入個人賬戶，從而實質(zhì)上體現(xiàn)為單位或雇主責任；在居民醫(yī)療保險中，2003年確立的政府補貼與個人繳費之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，個別地區(qū)甚至到了15∶1。同時還一直僵化地延續(xù)著退休人員不繳費政策，而退休人員從醫(yī)療保險基金中支出的醫(yī)療費用卻是在崗職工的三倍甚至更高，導致了責任錯位。在居民基本醫(yī)療保險中，高收入者與低收入者均繳納絕對值相等的醫(yī)療保險費，嚴重背離了籌資責任應按收入高低合理分擔的基本原則，亦抑制了個人籌資水平的提升。其二，職工醫(yī)保個人賬戶的結(jié)構(gòu)性缺陷仍未矯正，導致醫(yī)保制度統(tǒng)籌保障能力大幅削弱。2018年，全國基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)存16156億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存7284億元，后者相當于前者的45%；2019年，全國職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金累計結(jié)存（含生育保險）14128億元，職工醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存8426億元，后者相當于前者的近60%。這還不包括醫(yī)保個人賬戶用于非疾病醫(yī)療支出等低效率的使用。其三，缺乏統(tǒng)一的法定醫(yī)保待遇清單，導致各地差距過大且易引發(fā)矛盾。如職工醫(yī)保的保障水平明顯高于城鄉(xiāng)居民，2018年職工次均住院費用為11181元，實際報銷比例為70.1%；居民保險則分別為6577元和55.3%。同時，醫(yī)療保險大多處于市縣級統(tǒng)籌層次，不同統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保待遇執(zhí)行標準存在著較大差異。這不僅與疾病風險分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險制度公平性受到影響。其四，法制化程度極低，極大地制約著醫(yī)療保障的發(fā)展。目前主要依據(jù)大量政策性文件實施醫(yī)保，導致違法違規(guī)現(xiàn)象普發(fā)高發(fā)，嚴重危及醫(yī)保基金安全與醫(yī)保制度的健康發(fā)展。

（2）深化醫(yī)療保障改革的社會風險持續(xù)加大。如取消醫(yī)保個人賬戶并讓退休人員繳費、提高職工個人繳費均會對現(xiàn)有參保群體的個人利益產(chǎn)生影響；居民醫(yī)療保險應當根據(jù)參保人收入狀況來確定繳費義務，但會引發(fā)中高收入者不滿；提升統(tǒng)籌層次會遭到基金結(jié)余偏多地區(qū)的反對；醫(yī)保經(jīng)辦機制改革則需要打破各地現(xiàn)行的機構(gòu)定性差異、干部人事體制以及相關的財物管理制度等；“三醫(yī)”協(xié)同改革須推進藥品、醫(yī)用耗材價格合理確定、提升醫(yī)療服務質(zhì)量和切實推行分級診療，但會直接影響到醫(yī)藥行業(yè)、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的現(xiàn)有利益格局，同樣會遇到抵觸與不滿。

（3）面臨的挑戰(zhàn)日益巨大。一是人口結(jié)構(gòu)的深刻變化。老齡化的加速發(fā)展，不可避免地帶來醫(yī)療費用持續(xù)增長，而退休人員及其原單位不再繳納醫(yī)療保險費亦導致出現(xiàn)繳費人群相對縮小、享受待遇人群持續(xù)擴大的“系統(tǒng)老齡化”趨勢。在人口流動規(guī)模龐大、人戶分離現(xiàn)象成為社會生活新常態(tài)背景下，居民醫(yī)療保險以戶籍為依據(jù)參保急需改變。二是疾病譜變化。慢性病已成醫(yī)療費用支出的主要構(gòu)成部分，給醫(yī)療保障制度帶來了相應的挑戰(zhàn)。三是就業(yè)形態(tài)發(fā)生深刻變化。靈活就業(yè)成為越來越多勞動者的選擇，以互聯(lián)網(wǎng)為平臺的各種新業(yè)態(tài)呈爆發(fā)狀態(tài)，這使以正規(guī)勞動關系為基本依據(jù)的職工基本醫(yī)療保險很難適應。四是健康保障需求持續(xù)升級。人們對健康的訴求從“不生病”走向身體素質(zhì)的高質(zhì)量，很自然地轉(zhuǎn)變?yōu)閷︶t(yī)療服務需求的升級，并必然呈現(xiàn)出多樣化、個性化與多層次需求，進而對整個醫(yī)療保障體系的建構(gòu)與發(fā)展提出挑戰(zhàn)。

“十四五”醫(yī)療保障改革與發(fā)展的理念創(chuàng)新與目標設定

（一）創(chuàng)新醫(yī)療保障制度的發(fā)展理念

“十四五”時期我國醫(yī)療保障改革與體系建設的指導思想，應當是堅持以人民健康為中心的發(fā)展思想，以切實解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂、構(gòu)建高質(zhì)量的中國特色醫(yī)療保障制度為目標，以優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度和促進多層次醫(yī)療保障體系加快發(fā)展為著力點。為此，需要對現(xiàn)行制度所持理念做出優(yōu)化：

（1）從覆蓋全民走向普惠公平。未來的發(fā)展必須以制度公平保障全民權(quán)利公平。普惠體現(xiàn)在全體人民一個不少地被醫(yī)療保障制度所覆蓋；公平主要體現(xiàn)在籌資責任合理分擔和待遇標準的統(tǒng)一上，應逐步縮小城鄉(xiāng)、地區(qū)、人群間醫(yī)療保障公共服務和待遇標準差距。

（2）從統(tǒng)賬分割走向互助共濟。醫(yī)療保險制度的可靠性只能建立在互助共濟基礎之上，必須全面強化互助共濟功能，取消醫(yī)保個人賬戶與相應的權(quán)益置換，提高統(tǒng)籌層次，夯實以“大醫(yī)保、大健康”為導向的社會統(tǒng)籌基金。

（3）從權(quán)責不清走向權(quán)責匹配。未來需要將權(quán)責清晰且責任分擔均衡化作為基本理念，建立個人繳費標準與居民收入相掛鉤的動態(tài)調(diào)整機制，以此確保醫(yī)療保險基金能夠伴隨收入增長和責任均衡而持續(xù)增長。

（4）從以收定支走向以支定收。以支定收的理念更加符合以人民健康為中心和全民醫(yī)保制度的內(nèi)在要求，它能倒逼籌資責任走向均衡和權(quán)責邊界走向清晰，并使多層次醫(yī)療保障體系建設具有動力。因此，從以收定支走向以支定收應當成為新時期醫(yī)療保障制度的新發(fā)展理念。

（二）醫(yī)療保障的發(fā)展目標與考核指標設定

（1）實現(xiàn)全民參保。職工應嚴格按照勞動關系參保繳費，居民應由自愿參保轉(zhuǎn)為強制或自動參保，同時還需要創(chuàng)新經(jīng)辦方式，將靈活就業(yè)與新業(yè)態(tài)從業(yè)人員全部納入醫(yī)保體系，全面啟用新生兒自動參保，完善斷保、漏保的政策性補救辦法，改依據(jù)戶籍參保為常住人口參保。

（2）促使籌資相對均衡。應逐步均衡各方籌資責任，在堅守互助共濟本質(zhì)條件下穩(wěn)步走向責任共擔、相對均衡、穩(wěn)定可持續(xù)的籌資機制。還需要改變醫(yī)保基金結(jié)余偏多的現(xiàn)象，適當調(diào)整單位和個人繳費率，強化個人參保意識，適當提高個人繳費比例，逐步實行“老人老辦法、新人新辦法、中人中辦法”的退休人員繳費過渡政策。

（3）切實推進法定醫(yī)保待遇公平。建立全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇清單，明確待遇確定和調(diào)整的政策權(quán)限、依據(jù)和程序，確保待遇水平、待遇調(diào)整和待遇落實統(tǒng)一，合理提高待遇水平。探索地方附加公共衛(wèi)生項目，增加特定人群待遇，切實解決災難性醫(yī)療支出帶來的后顧之憂。協(xié)同門診統(tǒng)籌、按人頭支付改革，穩(wěn)步推進分級診療制度，進一步提升異地就醫(yī)管理制度趨同、系統(tǒng)容納趨活、報銷結(jié)算趨簡的水平。

（4）加快法治化步伐。應當構(gòu)建起醫(yī)保法治化的基本法律框架，并加強醫(yī)保執(zhí)法，逐步探索建立專業(yè)、成熟的執(zhí)法隊伍和管理規(guī)范，持續(xù)依法打擊欺詐騙保行為，引導全社會增強醫(yī)保法治意識和法治責任。

（5）堅持醫(yī)保基金預算平衡。針對目前醫(yī)療保險基金結(jié)余過多現(xiàn)象，應當確定預算平衡、略有結(jié)余的目標，而增強參保人之間的互濟性和提高統(tǒng)籌層次應當成為必由之路。

（6）積極推進體系結(jié)構(gòu)多層次化。“十四五”時期應當明確多層次醫(yī)療保障體系建設的結(jié)構(gòu)與功能定位，并采取措施穩(wěn)步推進，以充分調(diào)動市場主體與社會力量的積極性。

依據(jù)上述目標，可以設定若干關鍵指標，見表1。

“十四五”醫(yī)療保障制度改革與發(fā)展的重點任務

（一）加快優(yōu)化現(xiàn)行制度安排，促使法定醫(yī)療保險制度走向成熟

（1）進一步明確法定醫(yī)療保險制度的主體地位與功能定位。核心是人民群眾的疾病醫(yī)療特別是重大疾病醫(yī)療后顧之憂能夠從根本上得到解除，通過法定醫(yī)療保險制度不再出現(xiàn)因病致貧、因病返貧現(xiàn)象，任何人不再因重大疾病的發(fā)生而使生活質(zhì)量受到較大影響。

（2）取消醫(yī)保個人賬戶，矯正法定醫(yī)療保險的制度性缺陷。一是以門診醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌取代職工醫(yī)保個人賬戶，進而提高門診醫(yī)療保障水平。二是取消用人單位繳費中部分劃入職工醫(yī)保個人賬戶的政策，使單位繳費全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金；停止或減少向退休人員個人賬戶劃撥資金的比例或按照老中青區(qū)別對待，最終實現(xiàn)所有繳費全部進入醫(yī)保統(tǒng)籌基金。三是對個人賬戶采取留存歸己并繼續(xù)用于支付其自負醫(yī)療費用或用于個人及家庭成員的健康體檢以及購買商業(yè)健康保險等。

（3）積極穩(wěn)妥推進籌資責任均衡化和醫(yī)保待遇清單統(tǒng)一。一是穩(wěn)步邁向用人單位與職工個人籌資責任分擔均衡化，以各負50%的繳費責任為目標，使單位與職工籌資負擔比由目前的3∶1調(diào)整到“十四五”末的2∶1。二是適時廢止退休人員不繳費政策。三是居民法定醫(yī)保的籌資機制由目前的定額、等額繳費制轉(zhuǎn)向以收入為基準的多檔繳費，最終走向按收入比例繳費。四是建立法定醫(yī)療保險待遇清單制度，確保所有參保人的醫(yī)保待遇公平，建立個人自負醫(yī)療費用的封頂線。

（4）提高法定醫(yī)保制度的統(tǒng)籌層次，全面實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。同時，有必要建立法定醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金調(diào)劑機制，重點補助在醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導致的醫(yī)保基金支付負擔不均問題，進而增進這一制度在全國范圍內(nèi)具備更強的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。

（5）進一步推進法定醫(yī)療保險制度整合。不僅應高質(zhì)量地完成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合的任務，而且應在職工與居民基本醫(yī)療保險制度整合方面邁出穩(wěn)健步伐，爭取在“十四五”期末或“十五五”期間用統(tǒng)一的法定醫(yī)保制度安排覆蓋全民。關鍵是要以職工基本醫(yī)療保險為標桿，推動居民基本醫(yī)療保險逐步向其看齊。應鼓勵發(fā)達地區(qū)先行探索，通過基金一體化實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的一元化。

（二）建立護理保險制度，發(fā)展補充醫(yī)療保障

（1）加快建立適合國情的長期護理保險制度。在厘清疾病治療與失能護理責任邊界的前提下，以“大眾參與、小眾受益、保障有效”為建制目標，遵循互助共濟原則，在滿足有需要者的護理需求的同時，確保法定醫(yī)保基金不受非疾病醫(yī)療風險的侵蝕。

（2）重點發(fā)展商業(yè)健康保險與慈善醫(yī)療。一是出臺多層次醫(yī)療保障體系建設的頂層設計，明確不同層次的功能定位。二是將商業(yè)健康保險作為關鍵著力點，促使中高收入階層通過保險市場來獲得更全面的醫(yī)療保障與健康服務。三是對慈善醫(yī)療加大扶持力度。

（三）加快法制建設，促使醫(yī)療保障制度步入法治化軌道

（1）制定專門的醫(yī)療保障法律。有兩個方案可供選擇：一是制定綜合性的《醫(yī)療保障法》作為基本法，通過該法明確賦予全民的法定醫(yī)療保障權(quán)，同時明確各方主體的責任，突出權(quán)利與義務相結(jié)合的規(guī)制，并對多層次醫(yī)療保障體系進行全方位的規(guī)制；二是制定《醫(yī)療保險法》，主要對法定基本醫(yī)療保險進行全面規(guī)制。無論哪種方案，均須明確醫(yī)療保障體系的基本框架、政府責任、籌資機制與責任分擔比例、管理體制及運行機制、監(jiān)督機制等。

（2）全面加快醫(yī)療保障法規(guī)與規(guī)章建設。“十四五”期間應制定有關基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險、慈善醫(yī)療以及醫(yī)保基金監(jiān)管、醫(yī)保信息化與標準化建設、醫(yī)療保險經(jīng)辦等多種行政法規(guī)或部門規(guī)章，為整個醫(yī)療保障制度體系的正常運行與健康發(fā)展提供明確、具體的依據(jù)。

（3）構(gòu)建完整的行政、司法和社會監(jiān)督體系。需要明確國家醫(yī)保局為全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障行政監(jiān)管和執(zhí)法主體，實行一部門負責、多部門配合制，同時加強與監(jiān)察、公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)、審計等部門協(xié)調(diào)配合，形成監(jiān)管合力。通過調(diào)查、抽查、受理舉報投訴等方式進行監(jiān)督檢查。還應當充分利用基于大數(shù)據(jù)人工智能的智能監(jiān)控等手段，不斷提升監(jiān)管能力和水平。對違法違規(guī)行為及責任人采取必要的司法手段亦屬必要。