腹腔鏡下膽總管一期縫合在膽總管切開取石術中的臨床效果及手術安全性分析

陳杰 周強

【摘要】 目的：探究腹腔鏡下行膽總管一期縫合在膽總管切開取石術中的臨床效果及手術安全性。方法：選取2016年7月-2019年10月本院收治的90例膽總管結石患者為研究對象，按隨機數字表法分為兩組，各45例。觀察組行腹腔鏡下膽總管一期縫合，對照組行腹腔鏡下T管引流。對比兩組患者臨床效果及并發癥發生情況。結果：觀察組手術時間、傷口疼痛持續時間、腸功能恢復時間、肝功能恢復時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組術后膽漏、胰腺炎、切口感染、結石復發、膽道狹窄等并發癥發生率與對照組比較差異無統計學意義（P>0.05）。結論：在嚴格把握指征及熟練掌握手術操作技巧的基礎上，腹腔鏡膽總管切開取石術中實施膽總管一期縫合，其臨床療效確切，手術安全可靠。

【關鍵詞】 膽總管結石 腹腔鏡膽總管切開術 膽總管一期縫合 手術安全性

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.055 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect and safety of laparoscopic common bile duct primary suture in choledocholithotomy. Method： A total of 90 patients with choledocholithiasis admitted to our hospital from July 2016 to October 2019 were selected as research objects and divided into two groups according to the random number table method. Each of 45 patients. The observation group underwent laparoscopic primary suture of common bile duct， and the control group underwent laparoscopic T-tube drainage. The clinical effect indexes and complications were compared between the two groups. Result： The clinical indicators of the observation group were all shorter than the control group in operation time， duration of wound pain， recovery time of intestinal function， recovery time of liver function and length of hospital stay （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of postoperative biliary leakage， pancreatitis， incision infection， stone recurrence and biliary stricture complications between the observation group and the control group （P>0.05）. Conclusion： On the basis of grasping the indications strictly and mastering the operation skills， the laparoscopic choledocholithotomy with one-stage suture of common bile duct is effective and safe.

[Key words] Common bile duct stones Laparoscopic choledochotomy Primary suture of common bile duct Surgical safety

First-authors address： Chongqing High Tech Zone Peoples Hospital， Chongqing 400039， China

膽總管結石是一種常見病，具有較高發病率。據統計，我國肝外膽管結石發病率為15.3%～31.7%，因其可出現梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等并發癥，需要及時手術治療。經典的手術方式是行膽總管切開、膽道探查取石、放置T管引流。隨著微創技術的發展，腹腔鏡聯合膽道鏡行膽總管切開、取石的手術方法已經得到普及。但對膽總管的縫合方式，仍然存在一定的爭議[1]。腹腔鏡下實施膽總管一期縫合，在縮短手術時間、符合患者生理、加快康復速度及減少并發癥等方面有明顯優勢[2]。但一期縫合膽總管也面臨膽道高壓、術后膽漏、遠期膽管狹窄等風險[3-4]。為了探究腹腔鏡下膽總管一期縫合在膽總管切開取石術中的臨床效果及手術安全性，筆者選擇2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔鏡下行膽總管切開取石手術的患者為研究對象。對患者分別施行膽總管一期縫合和留置T管常規縫合的手術方式，并對臨床效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年7月-2019年10月本院收治的90例腹腔鏡下行膽總管切開取石手術的患者為研究對象，按照隨機數字表法將其分為觀察組和對照組。納入標準：經影像學檢查明確存在膽總管結石。排除標準：（1）重癥膽管炎;（2）膽源性胰腺炎;（3）合并嚴重心肺功能不全。按照治療方式差異性將其分為觀察組和對照組。觀察組45例，男19例，女26例，年齡28～72歲，平均（48.5±6.0）歲，結石直徑（6.33±1.52）mm，膽總管直徑（8.42±1.77）mm，單發30例，多發15例。對照組45例，男21例，女24例，年齡35～78歲，平均（53.5±8.0）歲，結石直徑（6.40±1.37）mm，膽總管直徑（8.38±1.62）mm，單發28例，多發17例。兩組患者在常規性資料方面比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究通過醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

兩組均在全身麻醉下行腹腔鏡下膽總管切開、膽道鏡探查取石術。氣管插管全身麻醉后，建立壓力為10～12 mm Hg的人工氣腹及操作通道（四孔法）。首先處理膽囊三角后，順行切除膽囊，夾閉膽囊管。切開膽總管前壁，腹腔鏡監視下置入膽道鏡探查膽總管及結石情況。經膽道鏡放入取石網籃套取結石，最后確認膽總管下端通暢，膽道無狹窄，無結石留存。觀察組患者直接施行膽總管一期縫合，即用4-0可吸收線連續縫合關閉膽總管，Winslow孔放置引流管。對照組患者按常規放置T管引流，即經膽總管切開處放置修剪成形的18～22號T型管，再用4-0可吸收線間斷縫合關閉膽總管切口，Winslow孔也放置引流管。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間、術后傷口疼痛持續時間、腸功能恢復時間、肝功能恢復正常時間、住院時間等手術相關指標。同時隨訪患者半年以上，記錄其術后膽漏（包括拔T管后膽汁漏）、膽源性胰腺炎、切口感染、結石復發、膽道狹窄等術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行數據處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較

觀察組的手術時間、術后疼痛持續時間、腸功能恢復時間、肝功能恢復正常時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

觀察組中出現1例術后輕型胰腺炎，經對癥治療后，短期內好轉。對照組中出現1例術后膽漏，經禁食、T管輕度負壓引流等保守處理后，膽漏自行好轉。兩組患者術后膽漏、膽源性胰腺炎、切口感染、結石復發及膽道狹窄等并發癥對比，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

3 討論

膽總管結石是我國常見的消化道疾病，如不及時治療，可出現梗阻性黃疸、急性梗阻性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等并發癥。傳統的手術治療方式為膽總管切開、膽道探查取石、T管引流術。因其留置T管作了膽道外引流，降低了膽道內壓力，可預防術后膽漏、膽道感染、膽源性胰腺炎等風險。同時留置T管有支撐膽道的作用，可以預防術后膽道狹窄。后期如發現膽道殘留結石，還可以通過T管竇道行二期膽道鏡取石，避免再次進腹手術，減輕患者負擔。但是留置T管也存在許多負面效應，如膽汁外流不符合正常生理，膽汁丟失導致電解質紊亂、消化不良、腸道菌群失調、十二指腸液反流等，影響患者術后恢復及正常生理功能。長期留置T管會使患者生活質量下降，增加竇道口感染、T管脫落風險，加重患者生理、心理負擔。拔除T管時還面臨腹腔內膽漏、竇道感染等風險[5-6]。此外，從手術操作層面來看，在腹腔鏡下放置T管及隨后縫合關閉膽總管，操作較直接縫合膽總管稍困難。本院對照組出現一例術后膽漏患者，放置T管后因其遮擋，導致膽總管縫合關閉不嚴密，術后出現短時間內膽漏。

一期縫合膽總管保持了其解剖學上的連續性，膽汁按正常生理排入腸道，避免了消化功能紊亂。從本院兩組患者的臨床效果對比看出，施行膽總管一期縫合，無論是縮短患者手術時間，還是加快患者術后的康復速度，都有明顯優勢[7-8]。對于一期縫合膽總管的手術安全性問題，對選擇的病例均隨訪半年以上。從兩組患者術后近期、遠期并發癥發生情況的對比看出，一期縫合膽總管并沒有增加術后膽漏、膽源性胰腺炎、切口感染、結石復發、膽道狹窄等術后并發癥的發生。因此，在腹腔鏡下施行膽總管一期縫合是安全可行的，可以減少患者手術、住院時間，加快患者術后康復速度。目前，關于腹腔鏡下行膽總管一期縫合的適應證，在國內外尚無明確統一標準。參考文獻[9-10]，在下列條件下可以考慮選擇膽總管一期縫合：（1）膽總管直徑在10 mm以上;（2）無急性重癥膽管炎、急性胰腺炎，無膽道腫瘤、肝內膽管結石，無嚴重低蛋白血癥;（3）術中無結石殘留，膽管黏膜無明顯水腫、潰瘍，膽總管下端無明顯狹窄。在一期縫合膽總管的手術技巧上，需注意：（1）切開膽總管時避免電凝過大，灼傷膽總管壁;（2）縫合膽總管時建議采用可吸收線全層縫合管壁，確認縫針穿過膽管黏膜;（3）保持邊距1.5 mm、針距2 mm，避免損傷膽管壁滋養血管;（4）膽總管縫合結束后，可將表面的肝十二指腸韌帶漿膜縫合關閉;大網膜發達者可將部分網膜覆蓋在肝十二指腸韌帶上[11-13]。

綜上所述，在腹腔鏡膽總管切開取石術中，膽總管一期縫合能縮短患者手術時間，加快患者術后康復速度，減輕患者經濟負擔，提高患者生活質量。在嚴格把握指征及熟練掌握手術操作技巧的基礎上，腹腔鏡下施行膽總管一期縫合療效確切，安全可靠。

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（收稿日期：2020-08-06） （本文編輯：張亮亮）