多學科合作干預在妊娠期乳腺癌中的應用

陳巧敏 陳素錦

【摘要】 探討多學科合作在妊娠期乳腺癌的應用。整合醫(yī)院內(nèi)部各相關(guān)學科人力資源和專業(yè)特長，兼顧患者生理和心理的需要，提高護理的整體性和精準性，減少患者的就醫(yī)流程和經(jīng)濟負擔，為妊娠期乳腺癌患者提供全程、系統(tǒng)、協(xié)調(diào)、精細的照護，保證治療護理方案高質(zhì)量實施。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期乳腺癌 多學科合作 護理

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.073 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2020）27-0-03

[Abstract] To discusses the application of multidisciplinary cooperation of pregnancy breast cancer. The hospital internal each related disciplines integrated human resources and professional expertise， both physiological and psychological needs of the patients， improving the integrity of nursing care and precision， reduce the patient's medical treatment processes and the economic burden， providing professional， system for patients with breast cancer during pregnancy， coordination， meticulous care， ensure that the treatment and care plan is implemented with high quality.

[Key words] Pregnancy breast cancer Multidisciplinary cooperation Nursing

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

妊娠期乳腺癌（pregnancy associated breast cancer，PABC）指乳腺癌發(fā)生于妊娠期和/或哺乳期，即在妊娠或分娩1年內(nèi)新發(fā)生的乳腺癌[1]。當前醫(yī)學分科越來越精細，雖然提高了治療的精準性，但面對復雜的人體系統(tǒng)和患者身心多方面的需求，需要有一個多學科協(xié)作的體系[2]。乳腺癌是在妊娠期婦女中常見的惡性腫瘤，PABC治療需要乳腺科、婦產(chǎn)科、營養(yǎng)科、兒科、心理咨詢師等多學科的協(xié)調(diào)配合[3]。各專科護士的協(xié)作在PABC的治療、康復和療效鞏固，起到極其重要的作用。根據(jù)患者的需求，協(xié)調(diào)各專科的資源，配合醫(yī)生開展治療和促進康復，降低醫(yī)療風險，保障母嬰的安全，提高患者和家屬的應對能力，讓患者逐步恢復履行各種社會角色。

1 多學科團隊組成及培訓

自乳腺癌全身治療觀念提出以來，乳腺癌的治療已經(jīng)由單一的外科治療演變?yōu)槎鄬W科團隊（multidisciplinary team，MDT）模式綜合治療，MDT治療模式能夠有效改善乳腺癌患者生存質(zhì)量，提高醫(yī)療效率與診療水平[4]。PABC的治療和康復，涉及乳腺腫瘤手術(shù)、化療、飲食及心理管理，以及孕期及胎兒的保健、產(chǎn)褥期及嬰兒的管理等多學科多領(lǐng)域，團隊成員由乳腺科、產(chǎn)科、心理、營養(yǎng)、兒科專科各1名護士，乳腺科和產(chǎn)科各1名醫(yī)生組成，乳腺科護士長為組長。團隊成員采用自愿和雙向選擇的方法，專科護士要求5年及以上專科工作經(jīng)歷，或本科及以上學歷，均具有豐富的臨床工作經(jīng)驗。醫(yī)生要求副主任及以上職稱，具有獨立處理專科問題的能力。組長要求具有良好的溝通協(xié)調(diào)能力，業(yè)務精湛。

培訓內(nèi)容包括團隊成員的專科知識，以及成員各專業(yè)之間的協(xié)作配合無縫對接。組長根據(jù)PABC的治療和康復需要，充分征求各學科專家的意見，結(jié)合團隊成員的建議，制定培訓課程，包括最新乳腺癌治療指南的解讀、母嬰監(jiān)護、妊娠期心理和營養(yǎng)需求等，進行臨床案例分析、自主在線學習、觀摩臨床實踐。培訓2周后，由組長和相應的學科專家考核后上崗。團隊成員參加兩周一次多學科診療的病例討論，結(jié)合各專科護理評估的問題，充分的交流，不斷完善診療護理方案，匯總后制定護理計劃，將計劃逐一落實。

2 多學科合作干預的實施

2.1 病例資料

2013年2月-2018年10月本院共收治44例PABC，其中早期妊娠5例，中期妊娠9例，晚期妊娠12例，產(chǎn)后18例。患者年齡23～45歲，孕周8～36周。其中3例早妊患者選擇終止妊娠，2例早妊患者要求保胎，選用對胎兒影響低的化療方案，每周化療，在胎兒16、18周時，行乳腺癌改良根治，術(shù)后繼續(xù)化療，其中1例在27周時，出現(xiàn)少量陰道出血，予剖宮產(chǎn)，1例在36周予剖宮產(chǎn);9例中期妊娠，其中4例行改良根治，5例腫塊比較大的，先行化療，再行手術(shù)根治;5例晚期妊娠活檢提示導管原位癌，結(jié)合患者意愿，到32～36周時終止妊娠，7例晚期妊娠病理提示為浸潤性乳腺癌，胎兒宮內(nèi)發(fā)育良好，征得患者和家屬同意后，提前生產(chǎn)。產(chǎn)后18例，其中改良根治4例，保乳3例，改良根治+假體乳房再造術(shù)5例，術(shù)前新輔助化療后再行改良根治6例。

2.2 各學科專科護士的角色作用

2.2.1 乳腺科護士角色作用 乳腺專科護士（specialistbreast nurses，SBN）作為PABC患者和整個MDT間的溝通橋梁，是MDT的核心成員之一，在滿足PABC患者健康需求方面有高水平的專業(yè)能力，是與患者交流過程的關(guān)鍵人物，并通過參與到MDT模式，為患者提供個體化全程服務[5]。SBN除了收集一般護理病例資料，需要認真評估患者的經(jīng)濟和心理狀況，了解患者治療意愿，為其他團隊成員提供參考。還要充當患者的代言人，向團隊其他成員傳達或補充患者信息及特殊治療意愿。方案確定后，SBN需及時向患者進行相關(guān)宣教，指引患者執(zhí)行診療護理方案。并指導患者加入科室組建的乳腺健康俱樂部，積極參與俱樂部的團體自我肯定訓練活動[6]。團隊活動一方面促使患者參加各項活動，以轉(zhuǎn)移注意力，同時還能增進成員之間的溝通交流，通過傾訴、支持與肯定，幫助患者重建信心。SBN指導患者加入科室組建的乳癌患者的微信群和公眾號，參與線上活動，MDT線上答疑。SBN還負責出院后的電話回訪，回訪時間為出院后的第1周，之后每2周1次。回訪的內(nèi)容涉及康復、飲食、睡眠、肢體功能鍛煉等，及時反饋給團隊成員，專科護士就各自分管的工作及時跟進。

2.2.2 產(chǎn)科專科護士 角色作用國際上倡導由專業(yè)的產(chǎn)科護士主導孕婦在整個妊娠期間的健康指導，在臨床中不但要有較好的臨床技能，還應承擔教育者的角色，實施整體護理[7]。產(chǎn)科專科護士參與制定護理計劃，為孕早期流產(chǎn)、孕期和生產(chǎn)的患者提供專業(yè)支持。指導流產(chǎn)患者觀察出血和感染征象，暫禁參類活血化瘀補品，保持外陰清潔等預防出血和感染的措施。做好孕期保健，加強孕婦和胎兒的監(jiān)護，識別早產(chǎn)和流產(chǎn)的先兆，嚴密觀察病情變化，保障孕婦和胎兒的安全。選擇合適的分娩時機，手術(shù)分娩前，暫停化療。乳腺癌發(fā)生與激素水平有關(guān)系，建議用避孕套避孕;回奶用炒麥芽，不用激素回奶。

2.2.3 心理專科護士角色作用 乳腺癌多種治療方法的應用顯著增加了乳腺癌患者的5年生存率，但手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤轉(zhuǎn)移、社會角色喪失均會導致患者喪失積極對待生活的態(tài)度[8-9]。對PABC患者來說，確診后面臨是否保胎的艱難抉擇，存在恐懼、悲觀、焦慮、抑郁等負面情緒。患者心理狀態(tài)長期處于消極狀態(tài)會引起機體生理功能失衡，不利于病情恢復[10]。心理護理可消除乳腺癌患者負面情緒，改善其免疫功能[11]。Meta分析顯示，心理干預有助于緩解乳腺癌患者心理應激、抑郁及焦慮等心理障礙，促進患者心理健康和生命質(zhì)量的提高[12]。心理護理主要從認知、情緒及態(tài)度干預等方面進行[13]。心理專科護士在PABC患者全程治療中，及時敏銳地覺察并把握患者情緒變化，適時進行心理疏導，同時增強患者對疾病和治療的科學認知，更好地配合醫(yī)護工作者，讓患者達到良好的心理狀態(tài)。

2.2.4 營養(yǎng)專科護士角色作用 孕期營養(yǎng)狀況的優(yōu)劣對胎兒生長發(fā)育直至成年后的健康有至關(guān)重要的影響[14]。與非孕期婦女相比，孕期婦女對能量和各種營養(yǎng)素的需要量均有所增加，尤其是蛋白質(zhì)、必需脂肪酸以及鈣、鐵、葉酸、維生素A等多種微量營養(yǎng)素，膳食構(gòu)成應是多種多樣食物組成的平衡膳食。手術(shù)是臨床治療乳腺癌的首選方案，而化療是乳腺癌術(shù)后患者必不可少的輔助治療手段。孔詠霞[15]認為化療時產(chǎn)生的毒副反應主要表現(xiàn)為惡心嘔吐，不思飲食，納差，腹瀉等，嚴重影響營養(yǎng)攝入，使患者的生活質(zhì)量及免疫功能受到嚴重影響。圍手術(shù)期如果合并嚴重營養(yǎng)不良將使術(shù)后感染的發(fā)生率大大增加，傷口愈合不良，住院時間延長。因此，合理的飲食營養(yǎng)對于術(shù)后患者的恢復意義重大[14]。因此，針對PABC患者的營養(yǎng)方案，必須兼顧患者及胎兒營養(yǎng)需求、提高手術(shù)及化療的耐受力。首先，營養(yǎng)專科護士用營養(yǎng)風險篩查表（NRS2002）對收案的患者實施營養(yǎng)風險篩查，根據(jù)評估的結(jié)果結(jié)合患者不同治療階段制定營養(yǎng)治療方案。（1）孕期飲食指導原則。顧景范等[14]建議孕早期婦女膳食：清淡適口，清淡適口食物包括各種新鮮蔬菜和水果、大豆制品、魚禽、蛋及各種谷類制品;少量多餐，可口服少量B族維生素以緩解妊娠反應;多攝入富含葉酸的食物營養(yǎng)。孕中、孕末期婦女膳食：在一般人群膳食指南基礎上，建議從孕中、孕末期每日增加總計50～100 g優(yōu)質(zhì)蛋白的攝入量，每日至少攝入250 ml的牛奶及補充300 mg的鈣;常吃含鐵豐富食物。（2）圍術(shù)期PABC患者飲食指導原則。由于營養(yǎng)支持并非對所有的患者及情況都有益，而營養(yǎng)過剩還可能有刺激腫瘤生長、增加代謝負擔等副作用。不過，對于伴有營養(yǎng)風險的病人，應通過營養(yǎng)支持改善營養(yǎng)狀況[14]。蔡歆等[16]認為臨床醫(yī)護人員往往考慮到乳腺腫瘤患者多能自行進食，對其營養(yǎng)狀況的關(guān)注和支持不夠重視。營養(yǎng)專科護士依據(jù)以上營養(yǎng)支持的指導原則以及美國腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會制定的癌癥患者營養(yǎng)支持指導原則，入院后對本組患者用NRS2002進行營養(yǎng)篩查，發(fā)現(xiàn)1位患者術(shù)前中度營養(yǎng)不良，4位患者輕度營養(yǎng)不良，給予口服進食，2周后評估營養(yǎng)不良得以糾正。（3）化療期間PABC患者飲食原則。應定期對化療患者進行營養(yǎng)風險篩查[14]。營養(yǎng)專科護士對本組化療患者的營養(yǎng)狀況每周篩查一次。營養(yǎng)干預的途徑，原則是盡量經(jīng)口進食，正常飲食不足時才考慮通過口服或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑來增加營養(yǎng)攝入。具體做法參照顧景范等[14]建議。

2.2.5 兒科專科護士角色作用 兒科住院期間對患兒家長進行健康教育可有效提高家長相關(guān)醫(yī)學知識水平，改善其不良心理狀態(tài)，有助于建立良好的護患關(guān)系[17]。兒科護士適時地為PABC患者及家屬宣教育兒知識，根據(jù)需要給予育兒科普資料，利用微信交流群，及時解答患者問題。化療期間禁止哺乳，指導科學的人工喂養(yǎng)。

2.3 多學科合作干預方法

2.3.1 院內(nèi)干預 本院乳腺科已將這一護理模式常態(tài)化、規(guī)范化。PABC患者一收案，啟動多學科合作，進行全面綜合評估，由乳腺科護士長負責協(xié)調(diào)團隊其他成員。團隊成員就每位患者的病情、檢查資料進行詳細評估，列出護理問題，根據(jù)存在的問題制定詳細護理措施，并督促檢查各專科措施的執(zhí)行。定期對患者各專科護理措施進行評估和優(yōu)化，不斷修正，做到依據(jù)病情進程實施最合適的護理措施。

2.3.2 延續(xù)干預 鼓勵患者和家屬積極參與到延續(xù)護理活動，充分利用社會支持系統(tǒng)影響患者行為。通過電話隨訪、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及微信和公眾號等網(wǎng)絡平臺、參與健康俱樂部活動的現(xiàn)場咨詢和指導，解決患者治療康復或喂養(yǎng)孩子過程中遇到的問題，減輕患者負面情緒，提高患者自我管理能力，促進患者的最大康復。

3 討論

3.1 多學科合作干預，保證患者和胎兒安全

本組PABC患者，除了3例提前終止妊娠的，出生的嬰兒發(fā)育均正常，患者恢復良好。針對PABC患者這樣的特殊群體，傳統(tǒng)單一的乳腺癌護理模式已不能滿足患者需求，探索多學科協(xié)作的護理模式正是在這一背景下孕育而出。本收案的患者中，有2例孕早期是高齡孕婦，年齡分別為38歲和44歲，患者和家屬強烈要求保胎。文獻[18]乳癌診治指南指出孕早期患者為化療絕對禁忌證，而孕中后期患者化療應慎重，為相對禁忌。治療方案選擇先手術(shù)乳腺癌，全身麻醉可能導致患者早產(chǎn)或流產(chǎn)。團隊成員經(jīng)過充分地評估討論后，充分征求患者和家屬的意見，制定周密的治療護理計劃。乳腺專科醫(yī)護負責圍手術(shù)期化療期間的治療護理，產(chǎn)科醫(yī)護人員加強母嬰監(jiān)護和產(chǎn)后母嬰保健，營養(yǎng)專科護士圍繞患者及胎兒的營養(yǎng)需求、提高手術(shù)及化療的耐受力。心理專科護士針對患者不同程度的負面情緒予全程心理支持，使患者積極勇敢面對疾病。兒科專科護士對出生的嬰兒，進行嚴密的評估、精心的照護，保障嬰兒健康成長。MDT采用對胎兒影響小的每周化療方案，在胎兒16和18周時，行乳腺癌改良根治，術(shù)后繼續(xù)化療，其中44歲高齡患者在懷孕28+周時，出現(xiàn)少量陰道出血，給予提前剖宮產(chǎn)。總之，在多學科的合作下，患者及胎兒的安全得到有力的保證。